Højde:______cm             Vægt:________kg                 EKG set af læge:_______
Active standing:                                                   Udført:        Nej:____ Ja:____    
0 min:
Bt:_________puls:_____                                Symptomer:        Nej:____ Ja:____
3 min:
Bt:__________puls:_____                                 evt. hvilke ____________________
Dyb vejrtrækningsøvelse:                                   Udført:         Nej:____ Ja:____
                                                                     Compliance:_______________________                            
Valsalva:                                                               Udført:         Nej:____ Ja:____
                                                                      Compliance:_______________________                            

Carotismassage liggende:                                     Udført:        Nej:____ Ja:____

Højre side:                                                     Symptomer:        Nej:____ Ja:____
                                                                       evt. hvilke ____________________

Venstre side:                                                 Symptomer:        Nej:____ Ja:____ 
                                                                       evt. hvilke ____________________

Carotismassage Stående:                                     Udført:        Nej:____ Ja:____

Højre side:                                                     Symptomer:        Nej:____ Ja:____
                                                                       evt. hvilke ____________________

Venstre side:                                                 Symptomer:        Nej:____ Ja:____ 
                                                                       evt. hvilke ____________________

Symptomer efter vip de første 20 min (45 min_____):            Nej:____ Ja:____  

Efter ________ minutter får patienten symptomer i form af: ______________________
0,4 mg Nitroglycerin givet:                                                     Nej:____ Ja:____
Hvorfor ikke:____________________________
Symptomer efter Nitroglycerin:                                              Nej:____ Ja:____
Efter ______ minutter får patienten symptomer i form af: ________________________

Evt. Andet:

 

 

 

 

 

 

 
Undersøgelse udført af:                                     Carotismassage udført af: