UDFYLDES AF BIOANALYTIKERE PÅ UNDERSØGELSESDAGEN INITIALER_________
Patientlabel Vægt:__________kg Adenosin:_________mg Højde:_________cm Batch nr./udløb______________________________
FORBEREDELSE
Kaffe, te, cola, kakao, chokolade, koffeinholdige drikke. Pauseret fra kl.8 dagen inden undersøgelsen.	Ja	Nej
Medicin med koffein som fx Treo, Kodamid, Ergokoffein og Arax Extra. Pauseret 24 timer inden undersøgelsen.	Ja	Nej
Medicin med Dipyridamol som fx Asantin Retard, og Persantin. Pauseret 48 timer inden undersøgelsen.	Ja	Nej
Langtidsvirkende Nitroglycerin som fx Imdur, Farmidur, Isodur, Teodur (alle præparater som ender på -dur), Teofyllamin og Cardopax Retard. Pauseret 12 timer inden undersøgelsen.	Ja	Nej
Nitrospray Undgået 2 time inden undersøgelsen	Ja	Nej
Potensfremmende midler som fx Viagra, Levitra, Vizarsin, Spedra, Cialis. Pauseret op til 5 døgn inden us. ( Hvis nej, spørg lægen.)	Ja	Nej
Astma/KOL Medbraft medicin?	Ja	Nej
DIVERSE
Graviditet	Ja	Nej
Klaustrofobi	Ja	Nej
Stent, bypass, pacemaker? (Opereret i hjertet?)	Ja	Nej
Kan pt. ligge med begge arme over hovedet	Ja	Nej