Målgruppe og anvendelsesområde
At beskrive procedurer for den løbende vedligeholdelse, udvikling og revision af kvalitetsstyringssystemet.
Målgruppe og anvendelsesområde
Denne vejledning gælder for Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH.
Der udføres audit af kvalitetsstyringssystemet med højst 15 måneders mellemrum.1)
Derudover udføres der løbende og behovsbestemt audit.
Resultaterne af disse audit skal om nødvendigt medføre korrigerende handlinger.
SFR har ansvar for den løbende vedligeholdelse og evaluering af de fælles dele af kvalitetsstyringssystemet.
SFR har nedsat ”Det centrale kvalitetsstyringsudvalg”, som samles en uge årligt (uge 46) med henblik på revision og udvikling af de centrale dele af kvalitetsstyringssystemet.
Gruppen består af minimum en medarbejder fra hver af de Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH.
Resultaterne af seneste audit rapport inddrages i revisionen af kvalitetshåndbogen.
Afdelingens ledelse har i samråd med den ansvarlige fysiker ansvar for udarbejdelse og implementering af sikkerhedsvurderinger2), samt løbende vedligeholdelse og evaluering af den lokale del af kvalitetsstyringssystemet.3)
Afdelingens ledelse har ansvar for at udpege
Afdelingens ledelse har ansvar for at der udarbejdes vejledninger og instrukser for:
Afdelingens ledelse har ansvar for:
Der skal med højst 15 måneders mellemrum udføres intern audit af kvalitetsstyringssystemet i hver enkelt afdeling.1)
Den regelmæssige audit udføres af kvalitetsstyringskyndige udpeget af SFR.
Der vælges indikatorer, som kan vurdere kvalitetsstyringssystemets effektivitet med hensyn til:
Resultatet forelægges afdelingens ledelse, afdelingens personale og SFR.
Afdelingens ledelse skal uden unødig forsinkelse iværksætte korrigerende handlinger vedrørende mangler, der er fundet ved audit.
Løbende behovsbestemt audit:
Afdelingens ledelse har ansvar for, at der efter behov foretages løbende evaluering af enkelte, lokale dele af kvalitetsstyringssystemet.
Afdelingens ledelse fastlægger i samarbejde med den ansvarlige fysiker og kvalitetskoordinatoren/-medarbejderen retningslinier for den løbende audit.
Resultaterne fra denne audit skal medvirke til en løbende revision og udvikling af de lokale dele af kvalitetsstyringssystemet.
Eksempler:
Patienttilfredshedsundersøgelser
Udfyldning af henvisninger
Modtagekontrol af lægemidler
Det centrale kvalitetsstyringsudvalg under SFR har ansvar for at udarbejde og vedligeholde denne vejledning.
SFR har ansvar for godkendelse af denne vejledning.
Afdelingens ledelse har ansvar for at realisere denne vejledning.
Alt personale har ansvar for at kende og følge denne vejledning.
Audit: Kvalitetsvurdering og arbejdsgangen til kvalitetsforbedringer.
Intern audit: Audit foretaget af kvalitetsstyringskyndige i egen organisation.
Kvalitetsaudit: = systemaudit = audit af kvalitetsstyringssystemet.
Ekstern audit: Audit foretaget af kvalitetsstyringskyndige udenfor egen organisation. Eksempel: Lægemiddelstyrelsens inspektion.
SFR: Sundhedsfagligt Råd
Det centrale kvalitetsstyringsudvalg: Arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsfagligt råd. Gruppen består af minimum en repræsentant fra hver af de fem klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH, deraf mindst en speciallæge.
Dokumentation for audit, resultater og korrigerende handlinger forbundet hermed skal arkiveres i henhold til dokumentstyringssystemet.
1) BEK 669 af 01/07/2019 §96
2) Sikkerhedsvurderinger, I forbindelse med brug af strålekilder, Vejledning, Versionsdato: 18. marts 2020.
3) BEK 669 af 01/07/2019 kapitel 13
4) BEK 993 af 07/08/2007
Ikke relevant
###TABEL_1###