Røntgenapparatur - indkøb og kassation
Røntgenapparatur – vedligehold og kontroller
Kontrol af diagnostiske monitorer
Kategorisering af stråleudsat personale
Strålebeskyttelse af patienter og personale
Tolkning og dokumentation af undersøgelser
Formålet med denne instruks er at sikre styring, kontrol og sikker anvendelse af røntgenudstyr, der er placeret uden for røntgenafdelingen.
Målgruppe: Afdelingsledelse samt personale ansat på afdelinger, der anvender røntgenudstyr, der ikke hører ind under Funktions- og Billeddiagnostisk Enhed.
SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse.
MPE Medicinsk-fysisk ekspert: Hospitalets fysiker indenfor diagnostisk radiologi jf. BEK 669 og 671.
SBK Strålebeskyttelseskoordinator: Afdelingens lokalt forankrede strålebeskyttelseskoordinator jf. BEK 669 og 671.
KAS Klinisk ansvarlig sundhedsperson: Speciallæge med supplerende uddannelse i stråling og strålebeskyttelse.
Medusa: Regionens apparatur- og sagsregistreringssystem for medicoteknisk udstyr.
X-base er et kvalitetssikringssystem til indførelse af resultaterne af de månedlige konstanskontroller på røntgenudstyr. Desuden omfatter databasen også test og dokumentation af blyforklæder og andre blyværnemidler.
CIMT: Center for IT og Medicoteknologi
FBE: Funktions- og Billeddiagnostisk Enhed.
Fineman: Manager af overvågningssoftwaren RadiNet Pro og RadiCS, der løbende overvåger kvaliteten af de diagnostiske monitorer.
Diagnostisk monitor: En monitor anvendes diagnostisk, hvis der træffes beslutning ud fra det betragtede og dette har en aktiv eller passiv konsekvens. Diagnosen og/eller beslutningen skal protokolleres som beskrivelse eller i journal.
DAP: Dosis-Areal-Produktet. Værdien ses på apparaturet og viser, hvor stor en strålingsmængde, der er anvendt under undersøgelsen.
De enkelte afdelinger skal have en tilladelse udstedt af SIS til brug af strålingsgeneratorer. Tilladelsen gemmes i ###FOLDER### og ###FOLDER###, hvor afdelingens Strålebeskyttelseskoordinator har adgang til.
Afdelingsledelsen skal i forbindelse med ansøgning om tilladelse udpege en lokalt forankret Strålebeskyttelseskoordinator (SBK), der på baggrund af sit kendskab til ioniserende stråling og strålebeskyttelse samt praktisk erfaring med brugen af afdelingens røntgenudstyr kan godkendes af SIS. Strålebeskyttelseskoordinatorens opgave er at sikre at afdelingens brug af strålekilder og stråleudsættelse udføres i henhold til gældende vejledninger og instrukser.
Hvis strålebeskyttelseskoordinatoren udskiftes, skal SIS straks underrettes herom.
Enhver medicinsk bestråling skal finde sted under ansvar af en klinisk ansvarlig sundhedsperson (KAS), der er speciallæge indenfor relevant speciale med supplerende uddannelse i stråling og strålebeskyttelse jf. BEK 669 § 62. Dette er for at sikre, at enhver bestråling er berettiget, dvs. at fordelene for patienten opvejer ulemperne.
Der skal findes en instruks, der beskriver hvordan der tilknyttes en klinisk ansvarlig sundhedsperson til hver undersøgelse/ behandling, hvor der anvendes røntgen.
Indkøb af nyt røntgenapparatur sker i samarbejde med CIMT og den medicinsk-fysiske ekspert, der hjælper med at vurdere behovet for afskærmning af undersøgelsesrum og opfyldelse af kravene i bekendtgørelserne.
Nyt røntgenapparatur kan først benyttes i klinisk drift efter en gennemført modtagekontrol, der godkendes af den medicinsk-fysiske ekspert. Rapport over modtagekontrollen gemmes i Medusa. Der ud over hjælper den medicinsk-fysiske ekspert afdelingen med en anmeldelse af røntgenapparatet til SIS. Dokumentation for anmeldelsen gemmes i Medusa.
Al røntgenapparatur registreres i Medusa af CIMT. Registreringsnummeret fremgår af label på apparatet.
Når røntgenapparatur tages permanent ud af drift, skal den medicinsk-fysiske ekspert informeres for afmelding af apparaturet til SIS. CIMT står for korrekt bortskaffelse af røntgenapparatur.
VIP: Anlæg indrettet til anvendelse af strålekilder på Amager og Hvidovre Hospital
Røntgenapparatur – vedligehold og kontroller
Røntgenapparater skal til enhver tid være i god og teknisk forsvarlig stand. Opdages der fejl og mangler skal apparatet fejlmeldes og ved risiko for utilsigtet stråling skal apparatet straks tages ud af drift.
Fejlmelding af drift- og funktionsfejl på røntgenapparaturet meldes til CIMT Medico gennem Medusa. CIMT Medico kontakter evt. efterfølgende autoriseret røntgenfirma for reparation m.v. - afhængig af funktionsfejlens type og alvorsgrad. Ved behov for akut hjælp ved nedbrud kontaktes lokal røntgentekniker på tlf.: ###TELEFON### Ved reparation af røntgenapparatur kan en ny modtagekontrol – eller dele heraf – blive nødvendigt. Teknikeren kontakter den medicinsk-fysiske ekspert for vurdering af behovet.
En gang årligt udføres statuskontrol på røntgenapparater. Kontrollen udføres af lokal røntgentekniker eller af tekniker fra autoriseret røntgenfirma og rapporten sendes til den medicinsk-fysiske ekspert, der gennemgår værdierne. Rapporten gemmes i Medusa. Den medicinsk-fysiske ekspert giver besked til afdelingen, når det er tid til kontrollen og finder sammen med afdelingen et tidspunkt, hvor tekniker kan få adgang til røntgenapparatet.
Endvidere foretager personale fra FBE, Radiologisk Sektion en konstanskontrol månedligt af alt eksternt apparatur. Resultatet af disse målinger indføres i X-base. Undtaget er skannere til bestemmelse af knoglemineralindhold (DXA skannere), hvor de enkelte afdelinger selv står for at udføre og dokumentere de daglige kalibreringer.
Der er på hospitalet placeret enkelte diagnostiske monitorer udenfor FBE. Disse skal, hvis de anvendes diagnostisk, kontrolleres på samme vis, som de monitorer, der er placeret på FBE. En monitor anvendes diagnostisk, hvis der træffes beslutning ud fra det betragtede og dette har en aktiv eller passiv konsekvens. Diagnosen og/eller beslutningen skal protokolleres som beskrivelse eller i journal.
Alle diagnostiske monitorer registreres ved modtagelse i managementsystemet Eizo RadiNet Pro, så elektronisk overvågning af monitorens driftsparametre løbende sikres. Software agenten RadiCS installeres til brug for de kvartalsvise konstanskontroller. Modtagekontrol og efterfølgende årlige statuskontroller udføres af Fineman og data herfra registreres i RadiNet Pro.
Konstanskontrollen udføres hvert kvartal og omfatter rengøring af monitorskærm og visuel vurdering af testbillede. Test og testbillede fremkommer automatisk som et pop-up vindue på et nærmere fastsat tidspunkt hvert kvartal. Kontrollen udføres af afdelingens eget personale.
VIP: Kontrol af diagnostiske monitorer til røntgen-diagnostik
Det er de enkelte afdelingsledelsers ansvar at al blygummimateriel kontrolleres ved modtagelse og derefter kontrolleres årligt. Al blygummimateriel registreres i X-Base (under Bly-base) af afdelingen og resultatet af kontrollerne registreres ligeledes her.
Afdelingsledelsen udpeger én eller flere personer, der står for opgaven, det kan evt. være strålebeskyttelseskoordinatoren. Den medicinsk-fysiske ekspert sørger for oplæring i kontrollen af blyforklæder og i brugen af X-base.
Afdelingen står selv for indkøb og kassation af blygummimateriel, men kan rådføre sig med den medicinsk-fysiske ekspert.
VIP: Blygummikontrol
Stråleudsatte arbejdstagere skal være oplyst om de risici, der er forbundet med brug af strålekilder. De skal have opnået tilstrækkelig viden om stråleudsættelse, og de skal være tilstrækkelig oplært i korrekt brug af strålekilder. De skal kende navnet på den lokale strålebeskyttelseskoordinator.
Afdelingen skal føre en fortegnelse over stråleudsatte arbejdstagere med oplysning om den enkeltes viden, færdigheder, kompetencer, oplysning, oplæring og instruktion. Dokumentation skal kunne fremvises ved forespørgsel, jf. BEK 669, §45.
Det er et lovkrav, at personer, der anvender eller assisterer ved en undersøgelse udført på eksternt placeret røntgenudstyr har deltaget i undervisning i strålebeskyttelsesprincipper. En sådan undervisning tilbydes af FBE, Radiologisk Sektion normalt en gang hver måned, minus juli måned. Tidspunkterne ses i Kursusportalen ’Strålebeskyttelse’. Kursusbeviser gemmes på den enkeltes personalesag.
Undervisningen skal gentages hvert 5. år. Re-certificering foregår via e-learningskursus på Kursusportalen: ’Strålebeskyttelse/strålehygiejne’.
For personale, der udfører DXA-skanninger, er der yderligere krav til uddannelse jf. BEK 671, Bilag 6. Regionen udbyder kursus via Kursusportalen: ’Personale, der betjener knoglescannere (DXA-scannere)’. Kursusbeviser gemmes på den enkeltes personalesag.
Se desuden Strålebeskyttelseshåndbogen.
Brugere af apparaturet skal endvidere have instruktion i anvendelse af apparaturet. En sådan instruktion gives af hospitalets røntgentekniker og/eller den medicinsk-fysiske ekspert i samarbejde med firmaet, der har solgt udstyret.
Undervisningen tilbydes i forbindelse med indkøb af nyt røntgenapparatur. Efterfølgende varetages undervisningen og instruktionen primært som sidemandsoplæring. Ved behov der ud over kontaktes den medicinsk-fysiske ekspert.
Alt stråleudsat personale skal kategoriseres i forhold til deres risiko for at modtage stråledoser over fastsatte niveauer. Afhængig af kategori skal personale tilmeldes dosisovervågning hos SIS og bære persondosimeter. Kategoriseringen foretages efter vejledning fra den medicinsk-fysiske ekspert og revurderes løbende.
I praksis skal personer typisk dosisovervåges hvis de regelmæssigt (mere end en gang om ugen) udfører, assisterer ved eller på anden vis kræves at være til stede ved undersøgelser og procedurer i rum hvor der benyttes gennemlysning med røntgenapparatur. Personer der arbejder med skannere til bestemmelse af knoglemineralindhold (DXA-skannere) skal ikke dosisovervåges.
Afdelingen sørger selv for tilmelding af relevant personale til dosisovervågning hos SIS og efterfølgende vedligehold og ajourføring af tilmeldingslisten.
Måleresultaterne fra SIS fremsendes til de enkelte afdelinger. Den medicinsk-fysiske ekspert skal kontaktes, hvis der er registreret større dosis end, hvad der er normalt for personalet. Den medicinsk-fysiske ekspert vil i samarbejde med den lokale strålebeskyttelseskoordinator undersøge årsagen til den forhøjede dosis og evt. anbefale ændringer i procedure eller arbejdsgange. Måleresultaterne indføres i Excel-arket: Skema til registrering af helkropsdoser og kategorisering af stråleudsat personale (Bilag 1 i VIP dokument). Arket gemmes i afdelingens mappe under ###FOLDER###. Afdelingens strålebeskyttelseskoordinator har adgang til mappen.
VIP: Kategorisering af stråleudsat personale, der arbejder med røntgenapparatur og røntgenundersøgelser
Gravide kvinder blandt personalet, der arbejder med røntgenstråling, skal vise skærpet opmærksomhed om deres egen strålebeskyttelse. De kan eventuelt bære ekstra blybeskyttelse på maven for at nedbringe dosis til fosteret.
Medicinsk-fysisk ekspert kan kontaktes for nærmere retningslinjer.
Se desuden Strålebeskyttelseshåndbogen.
Ved enhver brug af røntgenstråling skal både patienter og personale strålebeskyttes optimalt i overensstemmelse med de principper og retningslinjer, der er gennemgået ved undervisningen i strålebeskyttelse. Dette indebærer bl.a. korte gennemlysningstider, eventuel brug af pulseret gennemlysning, indblænding af strålefeltet m.m. for at mindske dosis til patienten og personalet. For yderligere at mindske dosis til personalet bør personalet holde afstand til patienten under gennemlysningen.
Brug af gonadebeskyttelse eller anden blybeskyttelse af patienter anbefales ikke.
Kvinder i den fertile alder (15 – 55 år) udspørges om graviditet, og ved tvivl skal kvinden betragtes som værende gravid. Hvis patienten oplyser, at hun er eller kan være gravid, og dette ikke allerede er medinddraget i overvejelserne omkring berettigelsen af brug af røntgenstråler, skal der foretages en ny vurdering af berettigelsen af en speciallæge.
For at muliggøre en efterfølgende beregning af fosterdosis, er det vigtigt omhyggeligt at dokumentere omfanget af bestrålingen - tid, positionering af feltet, kV, mA, dosisangivelse (DAP) etc.
Brug af blybeskyttelse på den gravide patienten anbefales ikke.
Se desuden Strålebeskyttelseshåndbogen.
Afdelingen skal have procedurer for vurdering af berettigelse og for optimering af den specifikke undersøgelse eller behandling. Procedurerne, der er godkendt af en klinisk ansvarlig sundhedsperson, skal for hver type undersøgelse og behandling indeholde oplysninger om sædvanlige patientdoser. Regelmæssig (f.eks. årligt) indsamling af patientdoser for de enkelte undersøgelsestyper er nødvendigt.
En henvisning skal indeholde følgende oplysninger (BEK 669, § 61):
1) Henvisende enhed samt identitet og funktion på den, der henviser.
2) Den kliniske problemstilling, der berettiger undersøgelsen eller behandlingen.
3) Graviditetsforhold, når dette er relevant.
4) Tidligere relevante undersøgelser eller behandlinger, som den, der henviser, har eller med rimelighed kan forventes at have kendskab til.
Ansvar for tolkning og dokumentation af diagnostiske undersøgelser, som udføres uden for diagnostisk afdeling (FBE) ligger hos den udførende operatør/ læge. Resultatet dokumenteres i patientens journal i Sundhedsplatformen sammen med information om dosis til patienten (DAP-værdien).
Med højest 15 måneders interval gennemfører den medicinsk-fysiske ekspert og strålebeskyttelseskoordinatoren på FBE i samarbejde desuden en intern rådgivende auditering på afdelinger med røntgenudstyr uden for FBE, jf. BEK 669 §96. Her bliver der fulgt op på dosisovervågning, status på undervist personale, kontrol af blygummi, afdelingens dosisniveau mm.
Det er afdelingsledelserne i de kliniske afdelinger, der anvender eksternt placeret røntgenapparatur, der har ansvaret for, at deres medarbejdere, der anvender eller assisterer ved udførelse af røntgenundersøgelser, har deltaget i de skitserede undervisningsaktiviteter, altså undervisning i strålebeskyttelsesprincipper og instruktion i brug af apparaturet.
Afdelingsledelse ved røntgenafdelingen har ansvaret for opdatering af denne instruks.
BEK 669: BEK nr 669 af 01/07/2019, Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse.
BEK 671: BEK nr 671 af 01/07/2019, Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer.