Behandling af glukokortikoidinduceret og -forværret diabetes ved Covid infektion

Formålet er at sikre ensartede principper for monitorering og behandling af glukosestofskiftet ved opstart og anvendelse af glukokortikoidbehandling ved svær covid-infektion:

• Monitorering af risikoen for udvikling af diabetes ifm. glukokortikoidbehandling
• Monitorering og behandling af patienter med samtidigt kendt type 1-diabetes og type 2-diabetes
• Behandling af nyopstået diabetes hos patienter i glukokortikoidbehandling.
• Sikre opfølgning af diabetesbehandlingen efter udskrivelse

Tilbage til top

Vejledningen er målrettet sundhedspersonale i kliniske afdelinger på Amager-Hvidovre hospital, primært infektionsmedicinsk og Lungemedicinsk-Endokrinologisk afdeling der i samarbejde varetager behandlingen af patienter med diabetes og covid-infektion.

Tilbage til top

PG: Plasmasglucose

Tilbage til top

Glukokortikoider og (risiko for) diabetes

Behandling med høj-dosis glukokortikoid medfører nedsat insulinfølsomhed i lever og perifert væv og evt. nedsat insulinproduktion (akut, men ofte forbigående nedsat betacelle-respons på stigende blodsukker). Febrilia nedsætter desuden effekten af insulin. Konsekvensen er at disponerede udvikler diabetes og at personer med allerede eksisterende diabetes ofte udvikler svær hyperglykæmi, hvis de tager den vanlige blodsukkersænkende behandling. Effekten afhænger hovedsagelig af steroiddosis men også af varigheden af behandlingen.

Ved svær covid-infektion anvendes i dag i.v. dexamethason 6-12 mg dagligt i op til 10 dage.

Effekten på glukosemetabolismen er maksimal efter 4-6 timer og holder i mere end 16 timer. Effekten vil ofte være aftaget, men ikke svundet efter 24 timer. Effekten på insulinresistensen kan dog som anført forværres over tid, og behandlingen af hyperglykæmien skal tilrettes efter disse forhold.
 

Målet med diabetesbehandlingen under dexamethason-kuren er, at hyperglykæmien begrænses til plasma glukose (PG) 8-12 eller præprandialt PG <10 mmol/l (PG x 5)

Patienter uden kendt diabetes

En del indlagt patienter med covid, vil pga. komorbiditet, alder, evt. etnicitet og BMI være i stor risiko for udvikling af diabetes i forbindelse med høj-dosis dexamethason.

Måles HbA1c hos alle indlagte med svær covid vil man dels diagnosticere uerkendt diabetes og dels kunne risikostratificere for udvikling af diabetes:

HbA1c under 39 mmol/mol

• Ingen monitorering nødvendig ved kortvarig behandling (max 4 - 5 dage). Ved længerevarende behandling (over 5 dage) måles 1 gang daglig kl. 17:30 eller 22:00

HbA1c 40 – 47 mmol/mol

• Glukose måles initialt x 3 (7:30, 17:30 og 22:00) da hyperglykæmien opstår typisk sent eftermiddag/før aftensmåltid. Kan ændres til 1 gang dagligt (som ved HbA1c under 39 mmol/mol), hvis der er 2 dage med normale værdier.
• Ved 2 tilfældigt målte PG-værdier over 11 mmol/l har patienten steroidinduceret diabetes og der startes glukose måling x 5 og sliding scale novorapid 

HbA1c over 48 mmol/mol

• Nyopdaget diabetes, glukose-måling x 5 og sliding scale novorapid. Kontakt Diabetes-team (2-5460) vedr. plan

Patienter med kendt diabetes - ikke-insulinbehandlede

• Glukose måles x 5 dagligt
• Evt. pause peroral antidiabetika og GLP-1 analoger (svær respirationsinsufficiens, hæmodynamisk påvirkning, organsvigt)
• Startsliding scale novorapid efter vægt i dobbelt dosis (skema nedenfor), undtagen nat, hvor der gives normal dosis.
• Kontakt diabetes-team/tilsyn:
  • Juster sliding scale dosis efter febrilia og steroid-effekt: dvs. doser på 8-16 enheder, (mere er ofte nødvendigt)
  • Afhængig af hyperglykæmien startes evt. med fast langsomtvirkende insulin glagin (Semglee/lantus) x 1 eller Novo-mix 30 x 1-2 i en startdosis ud fra effekt af sliding scale eller 0,3-0,4 IE per kg.
  • Behandlingsmål er præprandialt glukose under 10 mmol/l.
  • Dosis af basalinsulin eller blandingsinsulin justeres med 1 - 3 dages mellemrum vejledt af BG x 5, behovet for supplerende insulin og plan for seponering af steroid.
  • Opfølgning på vanlig behandling og evt. forløb i endo daghospital/amb under hensyntagen til covid-status

Insulinbehandlet diabetes (type 1 og 2)

• Glukose måles 5 gange i døgnet
• Pause peroral antidiabetika og GLP-1 analoger (svær respirationsinsufficiens, hæmodynamisk påvirkning, organsvigt)
• Start-sliding scale novorapid efter vægt + 100% (se skema)
• Kontakt diabetes-team/tilsyn:
  • Ved start på dexamethason øges den faste insulindosis med ca. 40% (evt. mere ved febrilia)
  • Suppler med sliding scale novorapid (skema) efter BG, evt, mindre dosis nat
  • Der er behov for justering af den faste insulindosis og sliding scale med 1-3 dage – kontakt diabetes-team.
  • Efter seponering af højdosis dexamethason, nedtrappes den faste insulindosis, således at der gives ca. 30 % øget dosis dag 2, og 20 % øget dosis dag 3 og herefter vanlig insulindosis.
  • Opfølgning på vanlig behandling og evt. forløb i endo daghospital/amb

Supplerende hurtigtvirkende insulin efter glukose x 5 og vægt + 100% (vejledende),
Klokken 03 gives normal dosis (½ dosis i skema)

Diagnosekodning

Diabetes udviklet under steroidbehandling kodes som: DE13.9 (anden diabetes/sekundær diabetes). Kendt

diabetes kodes som vanligt afhængig af diabetestype og komplikationsstatus.

Tilbage til top

Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for distribuering af dokumentet til relevante

afdelinger.

Tilbage til top

Tværregionale SP dokumenter

Glukokortikoidbehandling - effekter på glukosestofskiftet for patienter med og uden diabetes

Diabetes - småtspisende/fastende voksne diabetespatienter - behandling med Glukose-Insulin (GI) eller Glukose-Kalium-Insulin (GIK) drop

Tilbage til top

Tilbage til top