Intubation

Intubation

 

Indikationer for intubation:

• apnø
• akut respirationsinsufficiens
• behov for at beskytte luftvejene hos patient uden reflekser
• behov for at kontrollere ventilationen (hyperventilere, nedsætte respirationsarbejdet, relaksere etc.)

 

Forberedelser til intubation:

• skaf udstyr i relevante størrelser: sug, sugekatetre, ventilationspose, maske, iltforsyning, 3 tuber (estimeret diameter samt 0.5 mm tykkere og tyndere), Magills tang, laryngoskop med lige eller buet blad afhængigt af alder (se nedenfor), grej til fiksation, stetoskop, relevant medicin (trukket op på forhånd, se nedenfor) inkl. naloxon ved brug af opioid. Udstyrets funktion kontrolleres og ventilationspose, flow, FiO2 og evt. manometer indstilles
• relevant tubelængde og diameter bestemmes på basis af vægt (se tabel nedenfor). Hos neonatale bør man skære tuben til en passende længde inden intubation, hvis der er tid. Tubespidsen smøres med lidocaingel
• laryngoskop afhængigt af alder. Lige blad til børn op til 1 år (evt. længere) og buet blad til ældre børn. Det lige blad er oprindeligt designet til at løfte epiglottis med sin spids mhp. bedre visualisering af stemmelæber, mens det buede blads spids placeres i vallecula. Det anbefales at placere spidsen af laryngoskopet i vallecula uanset laryngoskoptype, da løft af epiglottis med laryngoskopet indebærer risiko for larynxspasme og unødig traumatisering af epiglottis. Der kan godt intuberes med et blad der er for langt, men aldrig med et der er for kort (minimumslængde sv.t. afstand fra gummer til kæbevinkel plus ca. 2 cm)
• monitorering: pulsoxymeter og EKG

 

###TABEL_1###

 

Forløb af intubation i korte træk:

1.    intravenøs adgang kontrolleres

2.    barnets luftveje vurderes mhp. anatomiske abnormiteter, mundåbning og bevægelighed af hals

3.    ventriklen tømmes. Ikke nødvendigt ved elektiv intubation

4.    præoxygenering med 100% ilt i 3 min på tætsiddende maske

5.    sedation hos neonatale med morfin 0.1-0.2 (0.3) mg/kg, og evt. thiopental (2 mg/kg, CAVE blodtryksfald) som kan være nødvendigt. Efter neonatalperioden bruges thiopental 5-6 mg/kg (CAVE blodtryksfald) og ingen morfin.

6.    ved søvn cricoideatryk

7.    neonatale der genoplives behøver normalt ikke paralyse, men hos livlige neonatale anvendes pavulon® 60-80 mikrog/kg (anslagstid 4-5 min og varighed 40-80 min). Anvendelsen af disse ikke-depolariserende neuromuskulært blokerende midler vil normalt betyde efterfølgende respiratorbehandling. Efter neonatalperioden anvendes suxamethon (1-2 mg/kg, mest til småbørn, anslagstid < 1 min og varighed ca. 5 min). Der kan gives atropin (0.01-0.02 mg/kg i.v.) mhp. at dæmpe suxamethon- og vagus-induceret bradykardi og sinusarrest. Paralyse kan lette intubation og ventilation betydeligt, men er kontraindiceret ved mistanke om epiglottitis, fremmedlegeme og malformationer der kan umuliggøre intubation. Barnet skal kunne maskeventileres før man anvender paralyse.

8.    intubation (se nedenfor). Ved intubationsforsøg før komplet sedation øges risiko for larynxspasme

9.    cricoideatryk slippes

10.  anti-Trendelenburgleje beskytter ikke mod aspiration

11.  ved mistanke om epiglottitis, fremmedlegeme og malformationer, der kan umuliggøre intubation, gøres vågen intubation.

 

Intubationsteknik:

1.    tubevalg

2.    fast underlag

3.    hovedets position som ved maskeventilation. Brug tid på at lejre barnets hoved og hals optimalt. Barnets hoved kan styres med højre hånd på toppen af hovedet. Halsen skal ofte ekstenderes mere end hvad der ville være hensigtsmæssigt ved maskeventilation

4.    ved nasal intubation føres tuben ned i det ene næsebor med tubekrumning ned mod næsehulens gulv. Dybden svarer ca. til afstanden mellem næsetip og kæbevinkel

5.    assistenten står klar med sug

6.    munden åbnes med højre tommel og pegefinger

7.    hold laryngoskopet i venstre hånd og sæt bladet ind i højre side af munden så tungen skubbes til venstre og ud af synsfeltet

8.    spidsen af bladet placeres i vallecula mellem tungebasis og epiglottis (se anatomi nedenfor). Det lige blad bør anvendes til neonatale og småbørn. Der suges rent

9.    bladet trækkes forsigtigt opad (anteriort) så tungebasis og epiglottis løftes indtil stemmelæber visualiseres. Håndtaget må ikke vippes. Ved hjælp af tryk på larynxskelettet kan stemmelæberne evt. bringes ned i synsfeltet, hvis de ikke visualiseres med laryngoskopet. Halsen ekstenderes efter behov. Se billede nedenfor

10.  når stemmelæberne ses føres tuben fra højre side af munden ned i trakea. Ved nasal intubation bør tuben ligge med spidsen synlig i pharynx. Tuben gribes med Magills tang og føres i en bevægelse ned forbi stemmelæberne. Den nederste 2.5 cm af mange tuber har en sort markering der normalt bør forsvinde ned under stemmelæberne. Tuben fikseres ved den planlagte dybde. Oral intubation er lettere at udføre i de fleste situationer og betragtes derfor som det hurtigste og sikreste i akutte situationer

11.  hvis intubation ikke er opnået efter 30 sek stoppes forsøget og der ventileres på maske. Herefter nyt forsøg. Lad en kollega komme til inden blod og ødem gør intubationen meget kompliceret

12.  bekræft korrekt placering af tube ved

a.    symmetriske thoraxbevægelser, egal respirationslyd samt normalisering af farver og O2 saturation.

b.    måling af CO2 i ekspirationsluften. Nellcor Pedi-Cap sættes mellem tube og ballon – hvis tuben ligger korrekt vil indikatoren skifte mellem blå farve under inspirium og gul farve under ekspirium (felt C). For yderligere detaljer henvises til vedlagte bilag A og B.

c.    at det ikke bobler fra ventrikelsonde under inspiration, når sondens frie ende holdes under vand.

d.    at der ikke kommer stemmelyde fra barnet

e.    at tubespidsen ligger mellem Th1 og Th2 på rtg. af thorax

              i.        Hvis man er i tvivl fjernes tuben – barnet reoxygeneres – og man prøver igen.

             ii.        Ved asymmetrisk respirationslyd og -bevægelse kan årsagen være intubation i højre hovedbronkus, pneumothorax eller bronkial obstruktion. Hvis der slet ikke er respirationslyd over lunger eller ventrikel, og høje inspirationstryk er nødvendige, kan årsagen være, at tuben er tilstoppet, der er trakeal obstruktion under tuben eller svære bronkospasmer

13.  der skal være luftspild op langs tuben ved inspirationstryk på 15-25 cmH2O tryk. Hvis der er luftspild ved tryk < 15 cmH2O tryk må der reintuberes med større tube. Hvis der først er luftspild ved tryk > 25 cmH2O tryk er der risiko for slimhindelæsion i larynx

14.  centimetermærket ved nares eller læber noteres og stedet markeres på tuben med vandfast pen

15.  tuben fikseres grundigt

16. indgrebet beskrives i journal herunder tubens størrelse (diameter) og placering samt evt. problemer

Intubation ved vanskelig luftvej:

• tilkald mere erfaren kollega og fremskaf larynxmaske i relevant størrelse (se nedenfor)
• optimer hovedets position (”sniffing position”). Undgå generelt hyperekstension af nakken, men hos enkelte børn skal hovedet overraskende langt bagover før indblik opnås
• åben munden kraftigt og træk kæbe fremad
• fjern sekreter fra luftvejene
• brug cricoideatryk til at bringe stemmelæberne ned i synsfeltet
• skift til lige, bredt blad hvis der bruges krumt (eller smalt lige blad)
• er lyset i laryngoskopet sufficient?
• brug evt. stilet (let at lave alvorlige ulykker med hos neonatale).
• stop evt. næseblødning
• hvis intubation ikke lykkes anvendes larynxmaske. Andre muligheder er intubation med videolaryngoskop, intubation over fiberoptisk laryngoskop, perkutan transtrakeal ventilation og cricothyreotomi. Disse procedurer kræver betydelig erfaring. Medmindre man meget hurtigt erkender behovet for disse procedurer, og de udføres af en der mestrer dem, vil der være betydelig risiko for irreversibel hypoxisk hjerneskade på trods af succesfuld intubation. Ideelt set skal behovet for disse procedurer være forudset

 

Perkutan transtrakeal ventilation:

1.    barnet lejres med hoved maksimalt bagoverbøjet (evt hoved ud over sengekant) og pude mellem skulderbladene

2.    membrana cricothyreoideum udpalperes (mellem cartilago thyreoidea og cartilago cricoidea)

3.    stik med sprøjte på venflon (14 G, 2 mm i diameter, brun) i 45 ° vinkel med huden og kanylespids i kaudal retning

4.    aspiration af luft bekræfter korrekt lokalisation

5.    tilslut ilt (antal L/min svarende til alder i år, dvs. 1 år sv.t. 1 L/min) via 2 ml sprøjte uden stempel i venflon. Ilten tilsluttes over Y-rør der sættes i sprøjten

6.    tilfør ilt 1 sek og tillad eksspiration i 4 sek (styres med tommelfinger på Y-rør). Brystkassen skal løfte sig når ilt tilføres. Gør den ikke det øges flowet. Barnet kan holdes i live på denne måde i ca. 30-45 min, men bør i princippet kun bruges i få minutter indtil kirurgisk adgang til trakea er sikret. Hvis der er total obstruktion kommer patienten ikke af med luften

 

Cricothyreotomi (nødtrakeotomi):

• ved kirurgisk cricothyreotomi (børn 12 år og ældre) åbnes med en vertikalt snit (stikincision) og assistent trækker vævet lateralt så membranen kan eksponeres. Cartilago thyreoidea fikseres med venstre hånd og membranen åbnes med horisontalt snit. En trakealkanyle eller en almindelig tube føres ned i trakea. Hos børn under 12 år bør der laves trakeotomi frem for cricothyreotomi

 

Kliniske tilstande hvor intubation er problematisk:

• intubation i vågen tilstand inducerer reflektorisk takykardi eller bradykardi, øget blodtryk (evt. hypotension), øget intrakranielt tryk, øget intraokulært tryk, hoste og bronkospasme
• ved en række sygdomme kan de intubationsrelaterede reflekser fremkalde utilsigtet forværring i barnets tilstand. Reflekserne kan dæmpes eller ophæves med dyb sedation og relaksation
• sedativa og neuromuskulære blokkere rummer også mulighed for utilsigtet forværring af barnets tilstand

 

Bronkospasmer (status asthmaticus):

• eliminer stimuli der inducerer eller øger bronkospasmer, f.eks. histaminfrigørende stoffer som morfin og thiopental
• præoxygenering
• anvend atropin (0.01-0.02 mg/kg i.v., min. 0.1 mg, maks. 1.0 mg), lidocain (1-2 mg/kg, reducerer hostereflekser), ketamin (2 mg/kg i.v., bronkodilaterende), vecuronium (0.1 mg/kg i.v., beskeden histaminfrigørelse)
• paralyse vil kun eliminere den hosterelaterede bronkospasme (intuber først når fuld paralyse er opnået)

 

Øget intrakranielt tryk (hovedtraumer, stigning i blodtryk og puls skal undgås):

• præoxygenering i 3 min
• hyperventiler mhp. at skabe vasokonstriktion i CNS
• anvend lidocain (1 mg/kg i.v.), thiopental (5-6 mg/kg ved hæmodynamisk stabilitet eller 1-2 mg/kg ved instabilitet eller hypovolæmi), vecuronium (0.1 mg/kg i.v.)
• pancuron og ketamin skal undgås, da de øger det intrakranielle tryk
• intuber først når fuld paralyse er opnået (patienten kan ikke hoste)
• vælg stoffer uden sympatomimetiske egenskaber

 

Pulmonal hypertension:

• undgå nedsat pulmonal perfusion. Dette gøres ved at opretholde hyperoxi og hypokapni. Der gives derfor 100% ilt gennem hele proceduren
• barnet skal være paralyseret og dybt sederet før instrumentering af luftvejene

 

Hypovolæmi eller nedsat kardielt minutvolumen:

• oprethold blodtryk uden ændringer i puls
• undgå vasodilaterende og myokardiedeprimerende farmaka
• sedation med thiopental 1 mg/kg eller lidocain 1 mg/kg og/eller fentanyl 2-5 mikrog/kg
• giv evt. volumen afhængigt af shockets genese (hvor befinder barnets sig på Starlings kurve)
• tæt monitorering af EKG

 

Aspirationsrisiko (fuld ventrikel efter neonatalperioden):

• målet er at undgå regurgitation, når de beskyttende luftvejsreflekser er mistet
• der udføres akut indledning, dvs. præoxygenering i 3-5 min med 100% ilt, sedation med thiopental (5-6 mg/kg), atropin (0.01 mg/kg) til at dæmpe suxamethon-induceret bradykardi, ved søvn cricoideatryk, suxamethon (1-2 mg/kg, mest til småbørn), intubation, cricoideatryk slippes.
• brugen af suxamethon til børn bør begrænses til akut indledning og behandling af larynxspasmer