Gastroøsofageal refluks (GER) – uforkortet udgave
Definition, patofysiologi og epidemiologi:
- retrograd passage af ventrikelindhold op i øsofagus
- næsten alle småbørn har grader af GER (50% af alle børn i første 3 levemåneder). GER bliver til sygdom (GERD) når det påvirker trivsel, ødelægger slimhinden i øsofagus eller giver vejrtrækningsproblemer. De fleste børn vokser fra GER i 6 til 18-månedersalderen.
- forbigående afslapning af den nedre øsofageale sphincter uden samtidige synkebevægelser, betragtes som den vigtigste mekanisme bag GER. Faktorer der øger det intraabdominale tryk og insufficient peristalstik i øsofagus bidrager også. Sphincteren er umoden hos spædbørn og småbørn. Børnene er som en flaske, hvor låget ikke slutter tæt.
- Følgende faktorer øger refluksen: overfodring, det at ligge fladt under amning, eksposition for tobaksrøg (slapper den umodne sphincter), eksposition for koffein f.eks. via modermælk (slapper sphincter).
- refluks kan være knyttet til non-IgE-medieret komælksallergi hos børn under 12 mdr.
- refluks er yderst sjældent et resultat af anatomisk misdannelse (GI-obstruktion)
- GERD optræder hyppigst fra 6 til 36 mdr. og 80% er under 24 mdr. med peak i alderen 4-9 mdr. Hyppigere hos præmature børn. Der findes genetisk disponerede individer.
Symptomer:
- hyppig gylpen hos spædbørn (og ubehag relateret til dette). Regurgitation hos ældre børn. Regurgitation er det fænomen, at små mængder mad og/eller syre kommer op i munden eller svælget. Gylpen og regurgitation udløses uden kraftig reflektorisk muskelkontraktion i modsætning til opkastning. Forældrene kan rapportere om hyppige mælkerester eller føderester omkring barnets mund eller i sengen efter søvn. Der høres og ses hyppigt hikke og synkebevægelser mellem måltider.
- opkastning. Afdæk hyppighed samt om muligt mængde (store/små), kraft og indtryk af smerter ved opkastning. Alarmsignaler er hæmatemese, galdefarvede opkastninger (galde tyder på obstruktion) og debut efter 6 månedersalderen. Obstipation? Mulige mavesmerter og meteorisme? Stort hoved/fontanelle, anfald, hypo- og hypertoni
- spiseproblemer, f.eks. gråd efter spisning, afvisning af mad og dysfagi (synkebesvær)
- ringe vægtstigning (dårlig trivsel jf. vækstkurvernes udseende)
- mavesmerter, evt. substernale smerter (”heartburn”: brændende fornemmelse bag brystbenet) kan beskrives af ældre børn. Smerter hos småbarnet kan manifestere sig ved irritabilitet, anfald af utrøstelig gråd og opistotonus. Ud over smerter følges reflukstilfælde (pH-dokumenterede) ofte af regurgitation, savlen, synkebevægelser, bøvsen, gaben, hikken, stridor, hoste, apnø og cyanosetilfælde (i vågen tilstand). Optræder ofte 30-60 min efter fødeindtagelse
- vejrtrækningsproblemer i form af recidiverende pneumonier (aspiration), astmasymptomer (hvæsen, piben, forlænget exspirium og hoste) pga. aspiration, apnøtilfælde (reflektorisk larynxspasme) eller øvre luftvejssymptomer som hæshed, stridor, globulusfornemmelse (klump i halsen) og kronisk hoste pga. irritation af slimhinde i larynx
- i anamnesen afdækkes spisemønster (mængde og hyppighed), hvad der gives og hvordan det tilberedes, lejring/position ved spisning, bøvsen ved og efter spisning
- afdæk familiære dispositioner (allergisk sygdom, gastrointestinal sygdom, andre sygdomme), barnets tidligere indlæggelser (præmaturitet, operative indgreb f.eks. for øsofagusatresi) og mulige allergiske symptomer (eksem, urticaria, diarré)
Differentialdiagnoser:
- hiatushernie, pylorusstenose, øsofagusstriktur (tidligere ætsning etc.), fremmedlegeme, øsofageal achalasi i småbarnsalderen, annulær pancreas, malrotation, vaskulær ring, morbus Crohn, eosinofil øsofagitis, infektiøs øsofagitis, ulcussygdom og gastritis (helicobacter), gastrinom (Zollinger-Ellisons syndrom), antrale eller duodenale "web"-dannelser, mb. Hirschsprung, pancreatitis, hepatitis samt sclerodermi.
- en række tilstande uden gastrointestinal relation kan give kroniske opkastninger så som CNS-sygdom (masselæsioner – øget intrakranielt tryk, migræne, neuromuskulær sygdom med synkebesvær f.eks. cerebral parese), hjerteinsufficiens, metaboliske sygdomme, hydronefrose (obstruktive urinvejslidelser), UVI, nyreinsufficiens, medicinindtagelse, acetonæmiske opkastninger mm.
Undersøgelser:
- de fleste patienter kan diagnosticeres på basis af anamnese og objektiv undersøgelse, og opstarte en behandling. "Den glade gylper" (ukompliceret GER) kan revurderes i 18-månedersalderen i gastroenterologisk ambulatorium, hvis ikke symptomerne er bedret. Tremånederskolikbarnet er ikke kandidat til GERD-udredning, da der skal foreligge flere symptomer tydende på GERD end gråd og irritabilitet.
- observation af spisesituation under indlæggelse (daghospital eller gruppe 8) kan komme på tale (mængde (vejning før og efter måltid), hyppighed, bøvseteknik, lejring under spisning, mor-barn kontakt etc.). Dette anvendes ved uklar anamnese og f.eks. til vurdering af symptombelastning, men ikke som tilbud til "den glade gylper"
- røntgen af øsofagus og ventrikel med kontrast og tyndtarmspassage er god til at udelukke andre anatomiske abnormiteter (især malrotation, hiatushernie, øsofagusstriktur), men er hverken sensitiv eller specifik mht. refluksdiagnosen. Røntgen af øsofagus og ventrikel er derfor særligt relevant ved tegn på obstruktion af mave-tarmkanal (jf. differentialdiagnoser). Røntgen af øsofagus og ventrikel bør også inkluderes i udredningen af børn over 2 år med recidiverende opkastninger. Røntgen af øsofagus med barium er primær undersøgelse hos børn med synkebesvær eller smertefuld synkning (odynofagi).
- gastroskopi og biopsering kan bruges til at vurdere sværhedsgrad af eventuel øsofagitis, strikturer og udelukke andre sygdomme. En makroskopisk normal slimhinde udelukker ikke histopatologisk øsofagitis og lette makroskopiske forandringer kan være normal slimhinde mikroskopisk. Biopsering er ikke et krav, men anbefales uanset slimhindens udseende, når undersøgelsen udføres mhp. øsofagitis. Hvis der findes erosiv øsofagitis skal undersøgelsen gentages efter behandling mhp. at sikre opheling.
- øsofageal pH-monitorering: betragtes som den gyldne standard og giver valid måling af syrerefluks til øsofagus. Refluks efter 12-månedersalderen foreligger, når pH i øsofagus er under 4 i over 6% af monitoreringstiden, og tilsvarende gælder, at refluks foreligger hos børn under eller lig 12 mdr., når pH er under 4 i over 12% af monitoreringtiden. Denne % af monitoreringstiden med pH under 4 kaldes også refluksindeks. Undersøgelsen er også værdifuld til at vurdere sammenhængen mellem barnets symptomer og refluks. Kan være normal hos enkelte patienter med refluks (specielt gruppen med respiratoriske komplikationer). Indikationerne for pH-monitorering er recidiverende opkastninger kombineret med tegn på kompliceret GER, dvs. hæmatemese, galdefarvede opkastninger, påvirket trivsel, megen gråd (>2 timer dagligt) og søvnforstyrrelser, vejrtrækningsproblemer inkl. gentagne apnøtilfælde (jf. ovenfor), eller at problematikken varer ud over 18-månedersalderen. Alternativt kan man starte med gastroskopi mhp. øsofagitis.
- Øsofageal pH-monitorering anbefales også til udvalgte børn med persisterende astma, uden symptomer på GER i øvrigt.
- Patienter der ønskes henvist til pH-måling skal konfereres med overlæge fra Gastroteamet, der varetager den videre kontakt til Gastroenheden. Der foreligger særlig sygeplejeinstruks for forberedelserne til denne undersøgelse.
- mulige blodprøver ved dårlig trivsel: leukocytter og differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, CRP, elektrolytter, syre-basestatus, calcium, fosfat, kreatinin, karbamid, amylase, BS og ALAT, faktor II, VII og X, samt albumin. Udvidet screening for metabolisk sygdom via PKU-kort på Statens Seruminstitut og metabolisk screening overvejes. Overvej endvidere gliadinantistoffer og immunglobuliner. ANA-screen ved mistanke om juvenil sclerodermi.
- urinstix
- røntgen af thorax ved kombinationen af GER-mistanke og vejrtrækningsproblemer (som specificeret ovenfor) inkl. apnøtilfælde.
Behandling:
- råd til småbarnsforældre er at gøre barnet i stand og lege med det før måltidet og herefter give det ro en time efter måltidet. Der kan forsøges hyppigere og mindre måltider. Start med grød 4 mdr. gammel, og hvis barnet kan lide grøden gives to grødmåltider dagligt. Hvis barnet er klar til at spise med ske 3.5 md. gammel kan man starte med risgrød på dette tidspunkt. Barnet skal IKKE udsættes for tobaksrøg
- kostændringer til småbarnet: komælksfri-diæt til mor (diætistbesøg) eller hypoallergen modermælkserstatning kan forsøges i 4 uger. Se også VIP om spædbørn med blod i afføringen
- mælkefortykkelsesmidler bedrer ikke refluksen, men reducerer antallet af opkastninger. Aprestagum er Johannesbrødkernemel der kan købes i håndkøb på apoteket. Det fungerer som jævnemiddel og fortykker fødebollen i ventriklen. Der anvendes 0.5-1 g pulver sv.t. ca. 1 ml i et medicinmålebæger til 100 ml vand. Afmål den mængde koldt vand, der skal bruges til modermælkserstatning i det kommende døgn. Pisk aprestagum i og kog blanding op under piskning (skal kun lige koge). Afkøl til håndvarm temperatur og pisk mælkepulver i. Hæld blandingen på flasker og opbevar dem i køleskab (et døgn). Suttens huller gøres evt. større. En dyrere mulighed er Enfamil, en modermælkserstatning der skulle være 10 gange tykkere end almindelig modermælkserstatning i mavesækken
- lejring: pH-målinger i øsofagus viser, at børn har signifikant færre reflukstilfælde i bugleje end i rygleje, men i alderen før 12 mdr. skønnes risikoen for pludselig uventet spædbarnsdød (SIDS) at veje tungere end gevinsten i form af færre reflukstilfælde. Børn skal således fortsat ligge på ryggen, men bugleje anbefales i vågen tilstand f.eks. 1 time postprandialt ved GER-problemer. Det er sandsynligt at børn over 12 mdr. (som voksne) vil have gavn at ligge i ve. sideleje og have eleveret hovedgærde (hele madras eleveres i hovedenden). Disse anbefalinger tør man ikke give før børn under 12 mdr., og det har heller ikke dokumenteret effekt i denne aldersgruppe. Lejring i bilsæde forværrer GER muligvis pga. øget intraabdominalt tryk.
- empirisk esomeprazol-behandling (Nexium) i 2-4 uger (1 mg/kg/døgn) der tages 15-30 min før dagens første måltid (Nexium enterogranulat til oral suspension (1 brev = 10 mg)) kan forsøges til småbørn med refluks og dårlig trivsel, afvisning af mad eller udtalt irritabilitet koblet til refluks, når mælkefri diæt er afprøvet. Hvis behandlingen virker fortsættes den i 2-3 mdr. Hvis ikke seponeres den. Indikationer for syrepumpehæmmer er generelt anamnestiske holdepunkter for GER med dårlig trivsel, øsofagitis demonstreret ved gastroskopi, symptomer og forhøjet refluksindeks, "heartburn" hos ældre børn, dysfagi og odynofagi (skal også udredes nærmere jf. us.), småbørn med recidiverende opkastning og irritabilitet, recidiverende apnøtilfælde relateret til regurgitation eller opkastning, samt behandlingsresistent astma kombineret med symptomer på GER. Ved recidiv efter 3-månederskur gives ny kur af individualiseret varighed, evt. langtidsbehandling. Hos børn med astma og symptomer på GER (eller pH-dokumenteret GER) anbefales 3 måneders behandling.
- ændring af livsstil (ikke-restriktive anbefalinger) hos teenagere og ældre børn: fedme forværrer GER, hvorfor vægttab bør forsøges. Tobak og alkohol forværrer også GER. Teenagere kan prøve at undgå kaffe, chokolade og krydret mad, og se om det hjælper.
- kirurgisk behandling (fundoplicatio) reducerer symptomerne på GER, men medfører også risiko for f.eks. dumpingsyndrom, "tørre opkastninger" og "gagging" (resultatløse gylpebevægelser og vejrtrækningsbesvær), der kan være umulige at behandle. En vurdering af disse risici versus langvarig medicinsk behandling hos børn er vanskelig og ikke videnskabeligt undersøgt