Encephalitis og ADEM (akut demyeliniserende encephalomyelitis) er sjældne sygdomme med neurologiske manifestationer. Hurtig diagnostik og opstart af behandling betyder ofte fuld restitution trods svære symptomer ved debut.
Definition
Primær encephalitis
Ved primær encephalitis begynder de neurologiske symptomer samtidig med den primære infektion (f.eks. er der fortsat blærer/skorper ved varicel-encephalitis).
Postsynaptisk autoimmune encephalitis
ADEM
ADEM er en demyeliniserende autoimmun inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet. Symptomerne begynder typisk 1-6 uger efter en infektion eller hos mindre børn efter en vaccination. Der ses markante MR-forandringer 1-7 dage efter sygdomsdebut.
ENCEPHALITIS
Ætiologi:
Parotitis, HSV (herpes simplex-virus), mycoplasma, CMV (cytomegalovirus), Borrelia, VZV (varicella-zoster-virus), enterovirus, rubella, toxoplasmose, HIV, EBV (epstein-Barr-virus), autoimmun.
Ved udenlandsrejse: Rabies, trypanosomiasis, polio, japansk encephalitis, arbovirus (agens til stede i CNS, men ofte svær at identificere).
Symptomer:
Hos nogle børn ses et akut billede med:
Febrilia, hovedpine, cerebral dysfunktion, konfusion, koma, adfærds- og psykisk ændring, afasi, ataksi, spasticitet, fokal udfald, kramper.
Postsynaptisk autoimmune encephalitis skal overvejes. Postsynaptisk autoimmune encephalitis har et meget varieret klinisk billede med CNS-symptomer bla. bevægeforstyrrelser, søvnforstyrrelser kognitiv regression, adfærdsændringer, seksualisering.
Undersøgelsesprogram:
AKUT:
Blod: Hgb, leuocytter, differentialtælling, CRP (C-reaktivt protein), glukose, plasma-ammonium (som hasteprøve, på is), bloddyrkning, IgG-indeks, borrelia-antistoffer, EBV (ved PCR-teknik), MPT, LAT, NMDAR-antistoffer (hører under post-synaptiske autoimmune antistoffer)(5 ml serum i tørglas til SSI). Anti-MOG-antistoffer (626 antiMOG AB). Aqua-purin-4-antistoffer.
CSF: Leukocytter, differentialtælling, glukose, protein, dyrkning og resistens, mikroskopi, IgG-indeks, PCR for herpes, EBV og enterovirus, borrelia-antistoffer (inkl. intrathekal syntese).
CSF: oligoklonale antistoffer, post-synaptiske autoimmune antistoffer (ved mistanke om postsynaptisk autoimmune encephalitis). Begge sendes til SSI.
EEG: hurtigst muligt.
MR-skanning af cerebrum: hurtigst muligt. Ved mistanke om ADEM tillige MR af medulla spinalis.
Ved henvisning fra børnepsykiatrisk afdelinger gr. adfærdsændringer, psykose m.fl. tages først kun blodprøver:
Hgb, leuocytter, differentialtælling, CRP (C-reaktivt protein), glukose, bloddyrkning, IgG-indeks, borrelia-antistoffer, EBV (ved PCR-teknik), MPT, LAT, NMDAR-antistoffer (hører under post-synaptiske autoimmune antistoffer)(5 ml serum i tørglas til SSI).
Hvis NMDAR-antistoffer er negative, går man videre med CSF-prøver, EEG og MR som ovenfor beskrevet.
Paraklinik:
CSF: Lymfocytær pleocytose (oftest 10-200 mio/l) – kan mangle.
Protein: Normalt eller øget.
Glukose: Normal.
EEG: Altid abnormt med diffus lavfrekvent aktivitet samt evt. spikes.
MR-skanning: Signalændring i cortex.
Lokalisation af forandringer ved ovenstående undersøgelser kan være vejledende i relation til udløsende agens:
Differentialdiagnoser:
TB, absces, malaria, sarkoidose, SLE (systemisk lupus erythematosus), neoplasi, lues, Reyes syndrom, neurometabolisk sygdom, cerebral vaskulær sygdom, forgiftning, status epilepticus, sinus trombose, hemiplegisk migræne, ADEM.
Behandling - encephalitis:
Afhænger af formodet ætiologi:
HSV: Acyclovir 30 mg/kg/døgn i.v. (fordelt på 3 doser) – ved positiv HSV behandles i 3-4 uger, ellers til sikker afkræftning ved PCR for HSV.
Mycoplasma: Erythromycin 40 mg/kg/døgn i.v. (de første 2 døgn fordelt på 4 doser, herefter på 2 doser) i 14 dage. Alt. Ciprofloxacin.
Borrelia: G-penicillin 0,4 mio/kg/døgn i.v. (fordelt på 3 doser) i 14-21 dage., Ved behov for dosering en gang daglig kan gives Ceftriaxon 50 mg/kg/dg (max. 2 g). Til børn >12 kan gives Doxycyklin p.o. (200 mg x 1 i 1.døgn, herefter 100 mg x 1).
Ved påvisning af post synaptiske antistoffer immunglobulin i.v. 1-2 g/kg/dg i 5 dage. Kan gentages.
Symptomatisk behandling:
Eventuelle kramper, forhøjet intrakranielt tryk og respirationsinsufficiens behandles efter sædvanlige retningslinier.
ADEM (akut demyeliniserende encephamyelitis, postinfektiøs encephalitis)
Ætiologi:
Se hyppigst efter specifik øvre luftvejsinfektion, gastroenteritis, virus (HSV, VZV, influenza, parotitis) samt vaccinationer (10%). Agens isoleres kun hos ca. 20%.
Klinik:
Opstår typisk 1-6 uger efter febril sygdom eller vaccination. Debuterer med let feber, hovedpine, meningismus, kramper og sløvhed. I løbet af 1 døgn udvikles ofte tiltagende sløvhed og multifokale neurologiske udfald. Det kan dreje sig om synstab (neuritis, som i modsætning til dissemineret sklerose er bilateral), hemiparese, paraparese, ataksi, sphincter-forstyrrelser, myoklonier og voldsom konfusion. Tidlig i forløbet kan der være svage reflekser, der kan afløses af hyperrefleksi. I fulminante forløb kan udvikles forhøjet intrakranielt tryk.
Undersøgelser:
Som ved akut encephalit. Desuden øjenlægetilsyn ved mistanke om neuritis. Hvis MR af cerebrum og medulla spinalis ikke kan gennemføres indenfor 1-2 døgn skal patienten overflyttes til højt specialiseret afdeling (Rigshospitalet).
Paraklinik:
Blod: Moderat CRP – stigning ses.
CSF: Ofte lymfocytær pleocytose (leukocyt 10-180), evt. let forhøjet protein (<1g/dl.).
EEG: Ofte diffus lavfrekvent baggrundsaktivitet samt lejlighedsvis langsom aktivitet fokalt.
MR-skanning: Oftest ses forandringer i den subkortikale hvide substans samt i basalganglier, som ikke lader op ved kontrast. MR af cerebrum kan være normal meget tidligt i forløbet.
Differentialdiagnoser:
Primær dissemineret sklerose - på grund af de fokale forandringer ved MR-skanning. Dissemineret sklerose (MS) har oftere MR-forandringer i corpus callosum samt periventrikulært og lader op. Ved MS er der intrakranielt IgG-produktion, men ingen EEG-forandringer.
Behandling af ADEM (helst efter sikker neuroradiologisk diagnose, men ved oplagt klinisk billede skal behandlingen ikke udsættes i venten på MR).
1. Methylprednisolon (Solumedrol) 30 mg/kg/døgn i.v. i 1 dosis, max. 1000 mg i 5 dage afhængig af klinisk respons. Se vejledning for Pulssteroid
2. Ved positiv effekt kan barnet overgå til mikstur Prednisolon 1-2 mg/kg (1 dosis) afhængig af barnets respons i 2 uger. Aftrappes over yderligere 4 uger. (Obs! Binyrebarkinsufficiens opstår ved aftrapning i de lave doser, derfor langsomt). NB! Husk synactentest efter 4-8 ugers behandling.
3. Ved manglende effekt i løbet af de første behandlingsdøgn: Immunglobulin 1 gram/kg i 2 dage eller 0,4 g/kg i 5 dage.
4. Ved fortsat manglende effekt efter immunglobulinbehandling: Plasmaferese og overflytning til RH bør overvejes.
Symptomatisk behandling:
Som ved akut encephalitis.
Kontrol:
Klinisk i hele behandlingsfasen. I tilfælde af recidiv under aftrapning af Prednisolon kan øgning i dosis blive relevant.
MR-skanning af cerebrum og evt. medulla spinalis ca. 6 mdr. efter endt steroidbehandling og derefter hvert 3. år mhp risiko for multipel sclerose.
Bemærkninger:
Recidiv af ADEM er ikke ualmindeligt.
Prognose:
God. Mange bliver fuldstændig raske. Overgang til dissimineret sclerose kan forekomme. Forandringer i corpus callosum og capsula interna på MR øger risikoen for MS.
Leake JAD et al. Acute Disseminated Encephalomyelititis in Childhood; Epidemiologic, Clinical and Laboratory Features. The Pediatric Infectious Disease Journal; Volume 23 (8: August 2004): 756-764.
Andersen JB. Behandling af svær disse akut dissemineret encephalamyelit ved intravenøs immunglobulin. Ugeskrift for Læger 2000 (22): 176-3179.
Whitley RJ, Kimberlin DW. Viral Encephalitis. Pediatrics in Review 1999; Volume 20 (6): 192-198.
Dalmau J et al. Anti-NMDAR-receptor encephalitis: Case series and analysis of the effect of antibodies. Lancet Neurol 2008 (7): 1091-98.