Dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli hos børn og unge

Strategi

• Tilkald anæstesi og bagvagt ved mistanke om lungeemboli (brystsmerter, takykardi, dyspnø og nedsat saturation). Mistanken øges ved mulig DVT (smerter, hævelse og misfarvning af ekstremitet) eller nylig operation
• Primær vurdering følger ABCDE, og initial stabilisering startes så snart et problem identificeres. Man går videre trods uløste problemer, så der opnås et overblik. Herefter revurdering
• Monitorering etableres straks under ABCDE: saturation, RF, P, EKG, BT, og temperatur
• Den primære undersøgelse er CT-angio ved lungeemboli (og andre intratorakale tromber) og UL ved DVT. En vene, der ikke kan komprimeres bekræfter DVT med eller uden synlig trombe. Doppler afgør om tromben er okklusiv

 

Definitioner, patofysiologi og epidemiologi

• Risikofaktorerne for DVT:
  • nedsat flow fx ortopædkirurgi, immobilisering, graviditet, tumor, dehydrering
  • endotelskader
  • protrombotisk tilstand (fx trombofilitilstand, p-piller)
  • kombinerede risikofaktorer ses ved centralvenekateter (CVK), infektion, malign tilstand (kemoterapien mm.), traumer, nefrotisk syndrom, hjerteinsufficiens og kroniske inflammatoriske tilstande fx IBD
• CVK er hyppigste risikofaktor hos børn (10-60% af tromberne)
• Medfødte trombofilitilstande er manglende balance mellem koagulation og fibrinolyse, især mangel på koagulationshæmmere, fx faktor V Leiden mutation, prothrombin G20210A mutation, protein S mangel, protein C mangel og antitrombinmangel. Spørg til disposition (blodpropper i familien?)
• DVT er meget sjældent hos børn, men har højest forekomst hos småbørn og teenagere. Majoriteten (ca. 90%) har mindst en underliggende tilstand, der disponerer, hvor ca. 40% har trombofilitilstand. P-piller (østrogen) er protrombotiske og er en vigtig risikofaktor hos teenagepiger (80% af teenagepiger med DVT bruger p-piller)
• Mange tromber hos børn er asymptomatiske – særligt de CVK-relaterede

 

Symptomer og fund

• Den kliniske vurdering af DVT er usikker i alle aldre

• Symptomer og fund varierer med lokalisation og udstrækning af trombe:

  • CVK-relaterede tromber er hyppigst er lokaliseret i øvre del af venesystemet

  • De ikke-CVK-relaterede tromber er oftest lokaliseret til underekstremitet og bækken

• Grundsygdom der disponerer og medicin (P-piller eller kemoterapi)

• CVK-relateret trombe er oftest asymptomatisk eller giver kroniske symptomer: kateter-okklusion, katetersepsis, tydelig kollateral cirkulation i huden på thorax, hals og ansigt. Den symptomatiske trombe: rød-lilla hud, hævelse, tegn på lungeemboli eller vena cava superior syndrom: dyspnø, halsvenestase, trykken i hovedet og breddeøget mediastinum på røntgen af thorax
• DVT kan forekomme i alle dybe vener, men hyppigst på UE og i bækkenvener. Manifesterer sig ved unilaterale lyskesmerter eller mavesmerter, samt rød-lilla misfarvning af hud. Øget venetegning. Forværring ved gang. Større lægdiameter på afficerede side er typisk. Homans tegn (lægsmerter ved passiv dorsifleksion af fod) er upålideligt. Subfebrilia er hyppigt
• Lungeemboli kan manifestere sig ved akut hvile- eller taledyspnø, hoste og pleuritissmerter (ofte stærke respirationssynkrone smerter), takypnø, hypoxi, takykardi og pludseligt kollaps. Opmærksomhed på kliniske tegn på DVT eller nylig operation (særligt kardiel). Oftest er fundene hos børn uspecifikke, og lungeemboli bør være en differentialdiagnose hos alle kritisk syge børn med pludseligt respiratorisk svigt eller kredsløbssvigt

 

Differentialdiagnoser

• DVT på UE: Bakercyste, cellulitis, erysipelas, lymfangitis, akut bløddelsskade (hæmatom etc.), superficiel tromboflebitis

• Lungeemboli: pneumothorax, perikarditis, myokarditis, pneumoni, pleuritis, akut koronarsyndrom, arytmi, aortadissektion

 

Undersøgelser

• Mistanke om DVT på ekstremiteter: Akut kompressions-UL med Doppler. En vene, der ikke kan komprimeres bekræfter DVT (med eller uden synlig trombe).  Røntgenafdelingen scanner hverdag og weekend til kl. 17 og undtagelsesvist om aftenen (helst ikke nat), hvis det har klinisk konsekvens, hvad det normalt altid har, hvis man finder en trombe hos børn

• Ved mistanke om trombe, der involverer thorax anvendes ideelt akut pulmonal CT-angio (karrene i thorax kan ikke komprimeres ved UL)

• Lungeemboli: Pulmonal CT-angio

• Ved mistanke om lungeemboli udføres EKG og røntgen af thorax. Uspecifikke forandringer ved begge undersøgelser, men væsentlige af differentialdiagnostiske årsager.

  • EKG viser typisk takykardi samt uspecifikke ST-segment og T-taksforandringer

  • Røntgen af thorax viser typisk atelektase og/eller effusion. Klassiske forandringer er ”Hampton’s hump” (kile eller pukkelformet fortætning perifert i lungen) eller Westmarks tegn (abnorm prominens af pulmonalarterie, der ender abrupt og fortsætter i lungesegment uden kar)

• Udredning for trombofilitilstand skal ikke udføres akut. Trombofili-screening udføres efter behandlingsophør. Trombofili har ikke konsekvens for den primære behandling. Patienten henvises til Hjerteafdelingen, Bispebjerg & Frederiksberg Hospitaler (Videncenter for Antikoagulant Behandling)

• Blodprøver: inf-1, D-dimer, troponin, gastal, SR, LDH og ALAT

• Well’s score og D-dimer måling er ikke anvendeligt til at identificere lungeemboli og DVT hos børn

 

Behandling

• DVT konfereres med karkirurg (RH) og Videncenter for Antikoagulant Behandling eller bagvagt Hjerteafdelingen, Bispebjerg & Frederiksberg Hospitaler)
• Formålet med behandlingen er at forebygge vækst af tromben og embolisering. Målet med vedligeholdelsen (profylaksen) at opløse tromben, forebygge recidiv og reducere komplikationer
• Non-farmakologisk: Akut aflastning og elevation. Evt. kompressionsstrømpe. Smertelindring.
• Antikoagulation: non-okklusiv DVT: lavmolekylært heparin (LMH) s.c. (Innohep®) i 5-10 dage som initialbehandling. Dosering nedenfor. Man ønsker at opnå anti-faktor Xa-niveau på 0.5-1.0 U/ml (4-6 timer efter injektion) fra 2. behandlingsdøgn. Kontrolleres igen efter 7 døgn (inkl. trombocyttallet). Behandlingen kan normalt gives uden monitorering i profylaksefasen, men måles fx ved blødning

 

Dosering af Innohep® (tinzaparin injektionsvæske 10.000 IE/ml) ved behandling af DVT

###TABEL_1###

 

• Kontraindikationer for LMH er blødning i CNS eller andre organer. Terapeutiske doser kan ikke gives de første dage efter operation. Heparinallergi. Relative kontraindikationer er lavt trombocyttal, svær hypertension, samt lever og nyreinsufficiens. LMH konserveret med benzylalkohol bør ikke anvendes til neonatale. Antikoagulantia er hyppigt involveret i UTH’er

• Varighed af efterfølgende (profylaktisk) behandling er afhængigt af udløsende faktor, trombofilifund og trombens karakteristika. Behandlingsvarighed er typisk 3 mdr. ved provokeret trombe, 6-12 mdr. ved uprovokeret trombe og livslang behandling ved recidiverende tromber

• LMH anbefales frem for K-vitaminantagonister til profylaktisk behandling, da effekt af K-vitaminantagonister er uforudsigelig hos børn og kræver tæt kontrol. Trods dette foretrækker mange familier peroral behandling frem for daglig subkutan injektion

• K-vitaminantagonist: warfarin (Marevan®) mætningsdosis er 0,2 mg/kg/døgn i aldersgruppen 1-23 mdr., og 0,09 mg/kg/døgn (maks. 5 mg) i aldersgruppen 2-18 år. Dosis justeres i trin på 0,5 mg. Første INR-kontrol efter 2-5 dage, og herefter to gange ugentlig til terapeutisk niveau er nået, dvs. INR 2-3. Kontraindikationer er blødningstendens fx CNS- eller GI-blødning, samt svært leversvigt, perikardiel ansamling samt indtagelse af naturlægemidlet ”perikon” (”grønne lykkepiller”)
• For børn med DVT relateret til CVK, anbefales fjernelse af CVK 3-5 dage efter start af LMH-behandling

• Okklusiv DVT eller non-okklusiv central trombe (se næste bullet): LMH i 5-10 dage som initialbehandling, evt kombineret med trombolyse (Actilyse®). Patienten overflyttes til RH. Ved okklusiv trombe i v. iliaca overvejes katetervejledt trombolyse (konfereres med karkirurg – interventionsradiolog)

• Okklusiv central trombe (dvs. v. cava superior/inferior trombe, hæmodynamisk betydende trombe i hjertet/lungerne, eller anden livstruende trombe: systemisk trombolyse (Actilyse®). Patienten overflyttes til RH. Hvis tromben ikke er opløst på 24-48 timer udføres interventionsradiologi

• non-vitamin K oral antikoagulantia (NOAK) er ikke godkendt til behandling af børn (< 18 år), men undersøgelser er i gang

 

Dosering af Innohep® ved tromboseprofylakse i forbindelse med abdominal kirurgi

###TABEL_2###

 

 

Profylakse af DVT

• I afdelingen anvendes trombeprofylakse ved større abdominaloperationer (kolektomi, tyndtarmsresektion og J-pouch konstruktion), hvis en eller flere risikofaktorer er til stede: 1) over 12 år, 2) BMI over 30, 3) P-piller eller 4) sygdom med øget risiko for DVT (ud over IBD). I praksis betyder det, at alle IBD-patienter over 12 år, skal have trombeprofylakse ved større indgreb. Profylaksen starter aftenen før operation og fortsætter til patienten er opgående

• Mavetarmkirurger i Børnemodtagelsen er instrueret i, at de ikke skal benytte deres ordinationsprogram i SP for laparoskopisk kirurgi. Mindre kirurgiske indgreb som fx perforeret appendicitis acuta skal ikke i DVT-profylakse

• Ortopædkirurgisk afdeling overvejer aktuelt retningslinjer for profylakse

• postoperative børn med risikofaktorer for DVT anbefales tidlig mobilisering og optimal hydrering (for risikofaktorer se ovenfor). TED-strømper benyttes normalt ikke pga. beskeden evidens

• Kombinations-p-piller frarådes efter DVT

 

Diagnosekoder

• Årebetændelse DI80 (find de bedste her)

   

Referencer

• Tromboser hos børn: Diagnostik og antitrombotisk behandling. Landsdækkende kliniske retningslinje. Dansk Pædiatrisk Selskab februar 2016

• UpToDate: Venous thrombosis and thromboembolism in children: Treatment, prevention, and outcome (oktober 2017)

• UpToDate; Venous thrombosis and thromboembolism in children: Risk factors, clinical manifestations, and diagnosis (oktober 2017)

   

 

Tilbage til top