Borreliose

 

Læger på AHH Børne- og Ungeafdeling

 

Infektion med spirokæten Borrelia burgdorferi, der overføres ved bid af inficeret skovflåt.

 

Epidemiologi

Sæson for neuroborreliose er typisk fra juni til november, idet flåterne typisk er aktive fra maj til oktober. Symptomer på infektionen kan dog ses hele året. Hyppigst i aldersgruppen 5-10 år. Anamnestiske oplysninger om skovflåtbid forekommer kun i ca. 50% af tilfældene.

 

Klinik

Stadium 1. Erythema migrans begynder oftest 7-14 dage efter skovflåtbidet.

Stadium 2.Begynder oftest 3-4 uger efter stadium 1.

Manifestationer: neuroborreliose (n. facialis parese! Evt. hovedpine, træthed  og feber), myokarditis (bradyartytmi, synkope, EKG viser 1.-3.grads A_V blok), artritis (sjælden i Danmark), multiple erythema migrans (dissemineret form for erythema migrans,  hvor der udover det oprindelige bidsted ses flere erythema migrans  læsioner andre steder på kroppen.

Formålet med behandling er at undgå udvikling af stadium 3:
 

Stadium 3. Begynder fra måneder til flere år efter skovflåtbidet og omfatter acrodermatitis chronica atrophicans og kronisk neuroborreliose samt kronisk artritis.

 

Diagnostik

Erythema migrans: Klinisk diagnose. Kun ca. 60 % af patienter med erythema migrans udvikler positiv serologi for Borrelia burgdorferi.

 

Neuroborreliose: Mistanke om neuroborreliose bør altid føre til lumbalpunktur: Lumbalpunktur og normalværdier for spinalvæske. Lumbalpunkturen kan udføres i vagten, men hvis barnet i øvrigt er upåvirket, kan lumbalpunkturen planlægges til dagen efter. Hvis barnet kan medvirke til sedation med lattergas (fra ca. 4 år), forberedes dette: Lattergas . Der skal altid påsættes EMLA. Alternativt til lattergas kan evt. præmedicineres 15-20 minutter før indgrebet med Ozalin (Midazolam) p.o. 0,25 mg/kg. Enkelte børn kan have brug for generel anæstesi.

Patienter med tidlig neuroborreliose kan være seronegative i op til seks til otte uger efter debut af neurologiske symptomer, og måling af antistoffer i blodet uden samtidig spinalvæskeundersøgelse har ingen diagnostisk værdi ved neuroborreliose.

Specifik intratekal antistof syntese (IgM og/eller IgG) vil være påviselig hos 85% af patienterne i slutningen af 2. uge efter debut af neurologiske symptomer og hos alle med ubehandlet neuroborreliose efter senest 8-10 uger.

 

Se bilag for skema over, hvornår der er indikation for serologi.

Til undersøgelsen for Borrelia burgdorferi antistof IgG og IgM, skal der benyttes både blod og spinalvæske, der begge er taget indenfor en periode af 48 timer og begge sendes til klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Hospital (bestilles i labka).  

Blodprøver i øvrigt er primært af differentialdiagnostisk betydning.

 

Neuroborreliose, diagnostiske kriterier:

·         Lymfocytær pleocytose i spinalvæske, almindeligvis 100-200 mononukleære celler/U (10-1000); et lavere celletal kan skyldes sygdomsvarighed over måneder eller insufficient forudgående antibiotikabehandling.

·         Påvisning af borreliaspecifik antistofsyntese i spinalvæske. Hos ubehandlede patienter vil denne analyse være positiv hos ca.  85% efter to ugers symptomer på NB og hos alle med ubehandlet NB efter otte uger.

Såfremt der er klinisk mistanke om neuroborreliose, og der er pleocytose i spinalvæsken (=/>10 celler), påbegyndes antibiotisk behandling, og der sendes CSV til undersøgelse for intratekal antistofsyntese. Hvis der ikke er pleocytose, ses an uden antibiotika eller intratekal antistofundersøgelse med opfølgning (re-LBP kan være indiceret ved manglende bedring)

Såfremt spinalvæsken er uden pleocytose overvejes differentialdiagnoser. 

 

Tolkning af blodprøvesvar:

Positiv IgM i serum rummer flere faldgruber:  Hos personer med symptomer gennem mere end 2-3 mdr. er det mest sandsynligt, at positiv IgM uden ledsagende IgG er et falsk positivt fund.

IgM kan være falsk positiv som led i en polyklonal B-celle-aktivering ved forskellige virale infektioner (især Epstein-Barr-virus og cytomegalovirus)

 

Differentialdiagnoser

Lymfocytær meningitis af andre årsager (TB, virus, svamp, syfilis og lymfom). Bells parese

 

Behandling

Der er ikke indikation for profylaktisk behandling ved asymptomatisk skovflåtbid

Lokaliseret infektion: Erythema migrans

Penicillin V 0,15 mio enh./kg/døgn i 10 dage. (Voksne: 1,5 mio enh. x3 dgl. i 10 dage)
 

Ved penicillinallergi:

Børn under 8 år: Tabl. Zinnat® (Cefuroximaxetil) 30 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 10 dage (max. 500 mg x 2 i 10 dage) 
Børn på eller over 8 år: Doxycyclin 100 mg x 2 peroralt i 10 dage
 

Tidlig neuroborreliose (begrænset til det perifere nervesystem og meninges – f.eks. ved perifer facialisparese som eneste symptom)
 

P.O. behandling

Børn på eller over 8 år: Tbl. Doxycyclin 2 mg/kg/ x2 dgl. (max 100 mg x2) i 14 dage

Børn yngre end 8 år kan nu også behandles med tablet Doxycyklin 2 mg/kg x2 dgl. i 14 dage. Tabletter kan knuses. Patienten konfereres med infektionspædiater (BII-teamet). Husk overfølsomhed for lys.

 

eller 

I.v. behandling

Børn under 8 år: Ceftriaxon 50mg/kg (max 2 g) x 1 i 14 dage. Alternativ: benzylpenicillin 0.4 MIE/kg /døgn fordelt på 4 daglige doser i 14 dage

Sen neuroborreliose

Ceftriaxon i.v. 50 mg/kg/døgn (max 2 g) x 1 i 21 dage

 

Ambulant kontrol

Erythema migrans:Ingen kontrol.
Neuroborreliose: Hos patienter behandlet for borreliose ses langt overvejende fuld restitution. Alle patienter med facialisparese henvises til ergoterapi (i SP: Tilsyn ergoterapi "efter besøg", ergoterapeuterne indkalder selv familien). Ambulant neurologisk kontrol efter 4 uger på almenliste mhp. behov for fornyet kontakt til ergoterapeut.

En overstået infektion efterlader ikke protektiv immunitet.

 

Anmeldelse og diagnosekodning

Neuroborreliose anmeldes på formular 1515

Anmeldelsen bør mindst indeholde følgende oplysninger:

1.Varighed af symptomer.
2.Celletal i spinalvæske og
3.Resultat af borreliaspecifik spinalvæske antistofanalyse,
også såfremt den er negativ.

 

Neuroborreliose: DA692 (Lymes sygdom) + DG019 (meningitis ved bakteriesygdom klassificeret andetsteds)

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Kilder:

Borrelia klaringsrapporten: www.dsinfm.dk (under udgivelser)

Dessau et. al: Laboratoriediagnostik af infektion forårsaget af Borrelia burgdorferi, UfL 21/8 2006, 2805-07

Court Pedersen, Rationel farmakoterapi juli 2010

 

Indikationer for borreliadiagnostik.docx