Smertebehandling

Smertebehandling

Denne vejledning er sekundær til Sundhedsplatformens vejledning: Smertebehandling til børn og unge i alderen 1 måned til 18 år

Hvis der er spørgsmål, som ikke afklares af ovenstående vejledning, kan der slås op i nedenstående vejledning, men det er Sundhedsplatformens vejledning, som er gældende.

 

Indhold

Generelle principper for smertebehandling

Smertevurdering

Akut smertebehandling: strategi i forhold til smerteintensitet, (tabel)

Eksempler på varighed af postoperative smerter hos børn, (tabel)

Akut smertebehandling: specielle aspekter

Smertebehandling af børn med ortopædkirurgiske lidelser

Procedurerelaterede smerter

Adjuverende smertebehandling

Smertebehandling af neonatale (0-3 mdr.)

Dosering af analgetika, (tabeller)

Behandling af bivirkninger, (tabeller)

Generelle principper for smertebehandling

1. forældrenes tilstedeværelse er den vigtigste enkeltfaktor for børn, når en smertefuld procedure skal gennemgås, da smerte og angst er intimt forbundet. Den angste forælder kan tilsvarende komplicere situationen. Det er generelt uhensigtsmæssigt, at smertefulde procedurer foregår på barnets stue (barnets base). Før smertefulde procedurer gives information om, hvad der skal ske og hvorfor, tilpasset barnets forudsætninger, men undlad lang varsling. Fremskaf yndlingslegetøj, sovedyr, sut eller sutteklud, hvis barnet ønsker det. Vi bruger "de fire obligatoriske" (1) EMLA/Ametop, 2) sukkervand/amning < 12 mdr., 3) positionering og 4) afledning) mhp. mindst mulig fastholdelse ved smertefulde procedurer. Se også procedurerelaterede smerter nedenfor
2. smertens årsag forsøges klarlagt og elimineret. Sideløbende gives symptomatisk smertebehandling, som ikke bør forsinke behandling af det grundlæggende problem. Kun ved få tilstande (f.eks. akutte mavesmerter og hovedtraumer) er patientens smerter centrale for observationen
3. børns smerter underbehandles ofte. Generelt gælder, at moderate til svære smerter i hvile postoperativt er uacceptabelt. Målet er ingen til beskedne smerter (VAS 0-3 på skala 0-10) i hvile og acceptable smerter (maks. VAS 5) ved mobilisering, hoste etc. med færrest mulige bivirkninger 
4. smertebehandlingens fundament er systematisk smertevurdering. Graden af smertedækning og bivirkninger bør vurderes løbende (se smertevurdering nedenfor). Forudsætningen for god smerteobservation er undervisning og erfaring
5. brug generelt faste doseringsintervaller med basis i den normale virkningsvarighed af en dosis, og giv mulighed for supplement ved fortsatte smerter. Behandlingsvarighed baseres på smertetilstandens skønnede varighed (f.eks. et døgn). Se skema nedenfor. Smerter bør forebygges
6. undgå at underdosere. For opioider forekommer der store individuelle forskelle i følsomhed og behov. Her gælder, at man prøver sig frem med hyppige små doser. Der gælder specielle forholdsregler ved smertebehandling af neonatale (0-3 mdr.). Se smertebehandling af neonatale nedenfor.
7. målet er smertefrihed i hvile (ideelt også i aktivitet) med færrest mulige bivirkninger

 

Smertevurdering

• smertevurdering kan baseres på selvrapportering, forældrerapportering, observation af hvad barnet kan og smerteadfærd samt autonome reflekser (se nedenfor). I afdelingen er det valgt at lade alle disse muligheder indgå så vidt det er muligt. Smertescoringsskemaet skal anvendes hos alle børn i afdelingen med mulige smerter. I skemaet dokumenteres de tegn som sygeplejepersonalet baserer deres smertevurdering på. Se endv. vejledningen på bagsiden af skemaet.
• selvrapportering er den gyldne standard, når den er mulig. Børnene udspørges og svarene vil være meget afhængige af måden, der bliver spurgt på. Spørg så åbent som muligt og brug et konkret sprog. Få børnene til at sammenligne med tidligere smerteoplevelser. Forsøg at belyse tidsmæssige aspekter (har det gjort ondt siden du vågnede?), ændringer i intensitet (gør det mere ondt nu?) og lokalisation
• fra ca. 6-7-årsalderen kan visuel analog skala (VAS) bruges. Barnet skal være i stand til forstå proportionalitet. En instruktion kan være: Den ene ende af linealen betyder: ”at du slet ikke har ondt”, og den anden ende betyder: ”det der har gjort mest ondt, af alt hvad du har prøvet” eller ”det værste du kan forestille dig”.
• når VAS-resultater skal fortolkes kan følgende retningslinier anvendes: en VAS på 1-2 betyder lette smerter, der næppe kræver behandling. En VAS på 3-6 betyder moderate smerter, der kræver fast behandling. En VAS på 7-10 betyder svære smerter, hvor der normalt vil være behov for intensivering af smertebehandlingen.
• hos børn der ikke kan verbalisere deres smerte er adfærdsmæssige smertemål (gråd, ansigtsmimik og bevægemønster) uundværlige. Smerteadfærd kan ikke skelnes fra adfærd fremkaldt af andre stressfaktorer som angst, tab, skuffelser, sult, tørst, træthed og kvalme med mindre den observerende person kan udelukke disse faktorer ved sit kendskab til barnet og den udførte pleje. Til bedømmelse anvendes FLACC-score. Se vedhæftede fil om FLACC-score
• autonom refleksaktivitet som biologiske smertemål kan kun anvendes ved akutte smerter. Der anvendes: P, BT, respirationsfrekvens, bleghed, reduceret transkutan PO2 og sved i håndflader.

 

Akut smertebehandling: strategi i forhold til smerteintensitet

###TABEL_1###

Dosering af specifikke analgetika: se skema nedenfor

 

NSAID til børn

• Institut for rationel farmakoterapi anbefaler primært brug af paracetamol frem for NSAID efter et dansk studie (Clin. Pharmacol. Ther. (2008) 85: 190-7). Studiet viste, at raske uden tegn til hjertesygdom, og med en gennemsnitsalder på 40 år, havde øget risiko for død eller akut myokardieinfarkt ved brug af diclofenac og cox-2 hæmmerne celecoxib og rofecoxib. Den relative risiko for diclofenac var en øgning på 1.5-3 gange, men den absolutte risiko var fortsat forsvindende (104.000 individer skal behandles i et år for at se et dødsfald associeret med diclofenac). Det drejede sig om 2-3 ugers behandling
• risikoen var ikke øget for naproxen og for praktiske formål heller ikke for ibuprofen
• i hvilken grad resultaterne skal have implikationer for akut smertebehandling af børn er ikke afklaret endnu. I USA anbefales, at der anvendes lavest mulig dosis i kortest mulig tid, når man anvender diclofenac. Hvert år modtager mere end 5 millioner børn diclofenac i UK. Man har således en lang empirisk ”safety record” på dette lægemiddel  

 

Varighed af smertebehandling

• behandlingsvarighed baseres på smertetilstandens skønnede varighed (f.eks. et døgn). Forskellige eksempler på typisk smertevarighed efter kirurgi gives i tabellen nedenfor.
• brug generelt faste doseringsintervaller med basis i den normale virkningsvarighed af en dosis, og supplement ved fortsatte smerter
• nyfødte og småbørn (< 6-12 mdr.) har som hovedregel ikke større smerter i mere end ca. 48 timer postoperativt, selv efter store kirurgiske indgreb.
• scoliosekirurgi og bækkenosteotomier kan være ledsaget af længerevarende svære smerter (op til 5 dage), pga. betydeligt muskelværn (spastisk hypertoni), der kan udløses af det kirurgiske traume.

Eksempler på varighed af postoperative smerter hos børn

###TABEL_2###

• nyfødte og småbørn (< 6-12 mdr.) har som hovedregel ikke svære smerter i mere end ca. 48 timer postoperativt, selv efter store kirurgiske indgreb
• skoliosekirurgi og bækkenosteotomier kan være ledsaget af længerevarende svære smerter (op til 5-7 dage og nogle gange længere), ofte pga. det betydelige muskelværn (spastisk hypertoni), der kan udløses af det kirurgiske traume. Se adjuverende smertebehandling nedenfor

 

Akut smertebehandling: specielle aspekter

• topikal analgesi (Emla eller Ametop) bruges så vidt muligt ved anlæggelse af venflon, blodprøver, lumbalpunktur og suprapubisk blærepunktur. Dosering af Emla: 0-2 md: maks. 1 g; 3-11 md: maks. 2 g; 1-5 år; maks. 10 g. Et Emlaplaster sv.t. til 1 g creme. Cremen findes i små tuber (5 g) og stor tube (30 g). Cremelaget skal være tykt og eksponeringstiden skal helst være 90 min trods anbefalingen om at 60 min skulle være nok. Ved venepunktur bør man vente på, at venokonstriktionen ophører (ca. 15 min efter fjernelse af Emla). Analgesien varer 0.5-2 timer efter at Emla er fjernet. Ved anvendelse af plaster i albuebøjning kan man opleve, at kontakten mellem hud og plaster ikke har været optimal, med reduktion i effektivitet til følge. Fjernelse af det okklusive plaster er et problem hos nogen børn (angst). Vita Wrap er et smertefrit alternativ til det okklusive plaster. Ametop: kan bruges til børn over 1 md. En tube (1.5 g) dækker et areal på 5 x 6 cm. Der kan tages blodprøver efter 30 min og lægges venflon efter 45 min. Ametop udvider kar (rødme) og der kan stikkes straks efter at cremen er fjernet. Huden er bedøvet i 4-6 timer efter Ametop og 2-4 timer efter EMLA cremen er fjernet. Både EMLA og Ametop anvendes kun på intakt hud.
• regionale blokader (epidural-, sakral- og intratekalblokade) med lokalanalgetikum giver en særdeles god smertelindring, og bruges derfor ved omfattende kirurgi. Den regionale blokade kræver specialiserede postoperative ressourcer. Se også instruks om epidural smertebehandling
• patient-controlled analgesia (PCA) kan anvendes til børn der forstår instruktionen og som er i stand til at håndtere en gameboy (typisk fra 6 år). Til børn der ikke lever op til dette kan anvendes sygeplejerske-kontrolleret analgesi. Se dosering nedenfor. Forældre-kontrolleret analgesi kan være aktuelt ved kroniske smerter, men ikke ved akutte.

 

Smertebehandling af børn med ortopædkirurgiske lidelser

• generelt anvendes fast paracetamol og fast NSAID (alle doseringer fremgår at doseringstabellen nedenfor)
• den faste behandling kan suppleres med fast morfin (gives x 4).
• morfin skal under alle omstændigheder skal være tilgængelig som p.n.-medicin
• smertebehandlingen justeres ved hjælp af smertescoringsskemaet
• ved større ortopædkirurgi (typisk osteotomier) gives postoperativt morfin via PCA-pumpe efter tilsyn fra anæstesiafdelingen. Ved større elektive operationer skal der ordineres præoperativt tilsyn mhp. PCA-pumpe fra smerteenheden (søger 25176). PCA skal overvejes fra 5-6 årsalderen. PCA-pumpe kan også blive aktuel i forbindelse med stor akut ortopædkirurgi
• børn i strækbehandling, der generes af indsovningsspjæt kan gives mikstur Atarax 0.3-0.4 mg/kg (småbørn) til at sove på (op til tre gange i døgnet) og til større børn (skolebørn) gives 10-20 mg ca. 30 min før sovetid. Børnene skal have adgang til Atarax i 4 dage.
• kloralhydrat (100 mg/kg, maks. 2000 mg; 60 mg/kg til børn med muskulær hypotoni eller respiratorisk sygdom) kan anvendes til sedation før bandagering/gipsning af smertefulde frakturer
• både pædiatere og ortopædkirurger har ansvar for, at børnene ikke vågner op efter kirurgi uden smertebehandling. Pædiateren ordinerer ved det præoperative tilsyn til elektiv kirurgi, mens børn der ikke er set af pædiater før kirurgi skal have ordination fra ortopædkirurg.

 

Procedurerelaterede smerter:

• lumbalpunktur, ledpunktur, knoglemarvspunktur, abscesdrænage og sårskift kan retfærdiggøre universel anæstesi eller moderat til dyb sedation afhængigt af situation
• venflonanlæggelse, blodprøver og blærepunktur, hvor smerten er begrænset til huden, bør kunne håndteres med EMLA/Ametop og non-farmakologisk smertebehandling. Overvej lattergas eller Ozalin
• non-farmakologisk smertebehandling: når en smertefuld procedure skal gennemgås er tilstedeværelsen af en rolig forælder afgørende, og det er hensigtsmæssigt, at proceduren ikke foregår på barnets stue, da barnets skal kunne være trygt her. Giv information tilpasset barnets forudsætninger, om hvad der skal ske og hvorfor. Undlad unødig lang varsling. Fremskaf yndlingslegetøj, sovedyr, sut eller sutteklud, efter barnets ønske. Det er også vigtigt at placere barnet så trygt som muligt, fx hud mod hud og siddende hos forælder frem for liggende alene. "Less fear. Less tear." Vi bruger mest mulig afledning og mindst mulig fastholdelse ved smertefulde procedurer. Vi bruger "de fire obligatoriske:" (1) EMLA/Ametop, 2) sukkervand/amning < 12 mdr., 3) positionering og 4) afledning
• lattergas (50% kvælstofforilte (N₂O) og 50% ilt) kombineret med en fantasirejse er effektivt og velfungerende, når man har uddannet personale og udstyr. Barnet skal normalt være over 4 år for at kunne samarbejde omkring at trække vejret i den tætsluttende maske. Barnet skal være fastende. Proceduren bør højst vare 30 min. Hyppigste bivirkning er kvalme, der svinder inden for minutter. Barnet bevarer spontan respiration og luftvejsreflekser. Lattergassen giver angstdæmpning, sedation og let analgesi
• sukkervandsindgift
• EMLA creme og Ametop gel. Der findes i dag produkter med hurtigere effekt end EMLA (f.eks. Ametop gel™, LMX-4™, LET), men de er ikke markedsført generelt i Danmark. Afdelingen har specialtilladelse til at bruge Ametop. Ametop har fuld effekt efter 30-45 min, mens EMLA har fuld effekt efter 60-90 min. Begge cremer skal være under okklusion. Ametop udvider kar, mens EMLA forbigående får kar til at trække sig sammen. Dette betyder, at der kan stikkes tidligere ved brug af Ametop. Den smertestillende effekt af Ametop og EMLA er ens. Ametop kan ikke bruges til børn under 1 md og præmature modsat EMLA. Fjernelse af det okklusive plaster kan være et problem hos nogen børn (angst). Vi har et særligt plaster, der kan fjernes smertefrit.

 

Adjuverende smertebehandling

• adjuverende smertebehandling kræver ofte betydelig specialviden. Konferer med den lokale smerteklinik.
• benzodiazepiner er ikke analgetiske, men angstdæmpende, sederende, muskelafslappende og giver amnesi. Stofferne kan derfor være et godt hjælpemiddel, specielt ved smertefulde tilstande med muskelspasmer og før smertefulde indgreb. Brug midazolam (Ozalin) 0.25 mg/kg (maks. 20 mg) peroralt til sedation før smertefulde indgreb. Muskelafslappelse kan være særligt betydningsfuldt for børn med cerebral parese efter ortopædkirurgiske indgreb (f.eks. osteotomier og seneforlængelser), da disse kan være ledsaget af smertefulde muskelspasmer. Her kan anvendes peroral diazepam 0.1 mg/kg (maks. hver 6. time)
• ved mulighed for neuropatiske smerter eller dysæstesier (f.eks. ved nerveskader) kan tricycliske antidepressiva (amitriptylin) og antikonvulsiva (carbamazepin) overvejes (specialistopgave). Fænomenet er meget sjældent i det akutte postoperative forløb.
• non-farmakologisk smertebehandling bør inddrages. Eksempler: information, afledning (sukkervand, video, legetøj, puste sæbebobler, musik, samtale, historiefortælling etc.), fysioterapi (massage), afslapningsøvelser, elektrisk stimulation og tegneterapi. Det er også vigtigt at positionere så trygt som muligt (se ovenfor)

 

Smertebehandling af neonatale (0-3 mdr.)

 

Generelle principper

• metabolisering af farmaka hos neonatale er påvirket i forhold til større børn pga. 1) øget totalt vandindhold og nedsat muskelmasse, 2) umodne leverenzymer, 3) nedsat glomerulær filtrationshastighed og tubulusfunktion, 4) nedsat koncentration af plasmaproteiner (højere fraktion af frit farmakon), 5) umoden blod-hjerne-barriere, 6) nedsat myeliniseringsgrad af nervefibre, 7) færre morfin my1 receptorer (supraspinal analgesi) og flere my2 receptorer (respirationsdepression), 8) relativt større hjernegennemblødning og relativt mindre levergennemblødning. Disse forskelle gælder særligt for præmature
• begræns antallet af hælprøver. Overvej veneprøve. Veneprøver er mindre smertefulde og giver færre mislykkede prøver. Pressen på hælen er den mest smertefulde del af proceduren
• NSAID til smertebehandling hos neonatale kan ikke anbefales. Anvend paracetamol

  

Sukkervand

• sukkervandsindgift bør forudgå alle smertefulde indgreb på vågne neonatale. Der kan f.eks. gives 1-2 ml glukose 20% (0.2 g/ml) 2 min før proceduren. Indgiften af sukkervand gentages under selve indgrebet og afleder børnene. Sukkervandet sprøjtes ind i mundvigen helst mens barnet sutter på en sut. Svøb så vidt muligt barnet under proceduren. Se også instruks om sukkervandsindgift som smertebehandling. Sukkervandsindgift har sandsynligvis effekt helt op til 12-18-månedersalderen og ikke kun i aldersgruppen 0-3 mdr.

 

Paracetamol til neonatale

• Se neonatalafdelingens medicininstruks

 

Opioider til neonatale

• risikoen for opioidbetinget respirationsdepression er stor blandt nyfødte og præmature (< 60 uger postkonceptionelt, dvs. < 20 uger efter fødslen for maturt barn med gestationsalder på 40 uger). Respirationsdepression forudgås normalt af oversedering
• morfin er bedst undersøgt blandt opioiderne. Halveringstiden for elimination er 10-14 timer for præmature og 6-7 timer for mature, sammenlignet med 2-4 timer hos større børn. Nogle nyfødte kan ikke metabolisere morfin de første 24-48 timer postnatalt.
• morfindosering til nyfødte der ikke respiratorbehandles: 5-10 mikrog/kg iv der gentages til effekt under monitorering af vitale funktioner, sedering og smertescore. Herefter vedligeholdelse med bolus efter behov. Behandlingen skal suppleres med paracetamol. Morfininfusion bør undgås pga. risiko for akkumulation.
• morfindosering til nyfødte der respiratorbehandles: bolus på 50 mikrog/kg iv og infusion på 5-15 mikrog/kg/time kan anvendes
• fentanyl bør som hovedregel kun gives til børn i respiratorbehandling. Halveringstiden for elimination er 18 timer for præmature og 6-8 timer for mature, sammenlignet med 1-2 timer hos større børn
• fentanyl dosering: lavdosisregime er bolus 0.5-2 mikrog/kg iv og infusion 1-5 mikrog/kg/time og højdosisregime er 10-15 mikrog/kg/time. Tolerance og abstinenser er et stort problem ved brug af højdosisregime, men brugen er også forbundet med kardiovaskulær stabilitet, hvorfor fentanyl ofte bruges til sedation og smertebehandling af kritisk syge nyfødte

 

Lokalanalgetika til neonatale

• Emla kan godt anvendes hos præmature og nyfødte i øvrigt. Emla frarådes dog ved alder under 37 uger. Dosis se ovenfor. Forsigtighed ved sepsis, anæmi og samtidig indgift af anden methæmoglobindannende medicin (nitriter, sulfapræparater). Methæmoglobin kan måles med gastal. Ametop bruges ikke til neonatale (børn under 1 md eller præmature)
• lidocain 2-5 mg/kg som subkutan infiltration kan bruges f.eks. ved anlæggelse af pleuradræn.

Dosering af analgetika

###TABEL_3###

 

Behandling af bivirkninger

###TABEL_4###

 

 

Vedhæftet filer:

FLACC-score.doc