Lumbalpunktur og normalværdier for spinalvæske

Indikationer for lumbalpunktur:

• Undersøgelse af spinalvæske mhp. infektion (meningitis, encephalitis, borreliose)

1. nakkerygstivhed (NRS) eller positiv Kernig eller Brudzinski tegn med feber
2. højfebrile børn i dårlig almentilstand uden NRS, Kernig eller Brudzinski tegn
3. spædbørn: påvirket almentilstand, evt. spændt fontanelle
4. højfebrile børn med petekkier eller purpura
5. langvarige feberkramper (>30 min)
6. kombinationen af ændret bevidsthedsniveau og ændret personlighed og/eller anfaldsfænomener (encephalitis)
7. mistanke om Lyme neuroborreliose (kranienerveparese og/eller længerevarende hovedpine, appetitløshed, vægttab og træthed)

• Måling af spinalvæsketryk

 

Timing

• Ved mistanke om meningitis gives antibiotika hurtigst muligt og senest inden for 60 min. Ved mistanke om meningokoksygdom (petekkier) gives antibiotika inden for 15 min. I praksis betyder dette derfor altid iv-adgang før evt. lumbalpunktur

 

Kontraindikationer mod lumbalpunktur:

1. tegn på øget intrakranielt tryk (ICP) (bevidstløshed, bradykardi med hypertension, fokale neurologiske udfald, solnedgangsblik, distenderede skalpvener, øget hovedomfang). Klinisk betydende forhøjet ICP er usædvanligt ved meningitis.
2. shunt eller kendt hydrocephalus
3. nyligt CNS-traume
4. anamnese med neurokirurgi eller rumopfyldende proces
5. mistanke om rumopfyldende proces i fossa posterior
6. shock og respirationsinsufficiens. Disse skal være behandlet og under kontrol før lumbalpunktur
7. lokal infektion over punktursted
8. hæmoragisk diatese er en relativ kontraindikation. Trombocyttallet bør være over 50 mia./l

Ved 1-5 eller mistanke intrakraniel blødning foretages CT-scanning af cerebrum før lumbalpunktur

 

Komplikationer:

1. hovedpine
2. smerter fra indstiksregion
3. epidermal spinaltumor forårsaget af indstik med kanyle uden stilet med heraf følgende implantation af epidermale celler i spinalkanalen
4. forværring af eksisterende respirationsinsufficiens og/eller shock (jf. barnets position)
5. infektion (meningitis, epidural absces mm.)
6. blødning
7. incarceration

 

Procedure:

• forsigtighedsregler:  Se kontraindikationer. Kritisk syge børn skal være monitoreret under indgreb (saturation og EKG)
• anvend lokalbedøvende creme ved planlagt lumbalpunktur (fx neuroborreliose eller autoimmun encephalitis)
• børn over eller lig 4 år bør tilbydes lattergas
• der skal altid tages telefonisk kontakt til vagthavende mikrobiolog med orientering om, at der vil blive sendt spinalvæske til undersøgelse. Indtil kl. 22 er det vagthavende mikrobiolog på Hvidovre Hospital, herefter på RH.
• valg af kanyle: < 5 år: ca. 40 mm lang og 0.7 mm diameter (22 G) spinalkanyle med stilet. Hos børn 5 år anvendes længere spinalkanyle. Den dybde man kan forvente at ramme spinalkanalen i (mm) kan beregnes som 0.4 x vægt (kg) + 20. Vejer barnet 30 kg så er skønnet dybde 32 mm. Over 30 kg bør man derfor vælge længere kanyle.
• Assistent finder de relevante glas frem (4 spidsglas og et glas til undersøgelse af spinalsukker) samt hulstykke, kanyle, lille bæger med klorhexidinsprit og sterile gazer.
• lokaliser og indtegn evt. cristatransversalen der skærer overkanten af processus spinosus af L4 (interspinalrum L3-4) og indtegn evt. midtlinien 4-5 cm over og under indstikssted ud for interspinalrum L3-4. Foretag afmærkningerne med barnet i den position som du har tænkt at anvende, når barnet skal stikkes (mærkerne flytter sig i forhold til dybden, når position ændres). Du kan mærke patient (cristatransversalen) gennem hulstykket og dette kan være bedre end mærker, der har flyttet sig
• barnets position: Liggende sidelæns godt sammenfoldet passer bedst med at administrere lattergas. Siddende foroverbøjet med flekterede hofter giver den største åbning til spinalkanalen mellem processus spinosi. Det bidrager ikke til åbning at flektere i nakken, men øger risiko for at påvirke respiration og kredsløb. Særligt småbørns respiration og kredsløb kan påvirkes hvis man er for håndhændet
• sterile handsker påtages. Assistent præsenterer sterile gazer. Der afsprittes to gange med klorhexidinsprit (grundigt tryk mod hud). Start i centrum (indstikssted) og gå mod periferien i cirkler. Lufttørring efter hver afspritning. Hulstykke placeres over punktursted.
• fjern klorhexidin med sprit for at reducere muligheden for kemisk arachnoiditis
• kontrol af kanyle og stilettens position ved indstik: ensrettede skæreflader og skærefladen parallelt med duras længdeløbende fibre, hvilket giver mindst mulig spinalvæskelækage
• indstik sv.t. L3-L4 interspinalrummet. Man kan gå et intervertebralrum ned. Medulla spinalis når længst kaudalt hos nyfødte (sv.t. L3). Vær opmærksom på at kanylespidsen føres frem i midtlinien med kanyle rettet noget kranielt (ca. 50° i forhold til hud < 12 mdr. og ca. 60° efter 12 mdr, vinkel sv.t figur nedenfor). Penetrer huden og afvent reaktionen på dette før du går dybere. Indføringen standses med jævne mellemrum og stiletten trækkes ud. Der kan gå op til 30 s før spinalvæsken drypper ud af en tynd spinalkanyle. Kanylen kan føres fremad uden stilet når først man er gennem huden. Hvis du støder på knogle trækkes kanylen tilbage til hudniveau (men ikke ud), rettes op i bedre retning og føres ind igen. Gå ned til L4-L5 og skift kanyle hvis der er blødning. Gør dig klart hvilken dybde du kan forvente at møde spinalkanalen i (se formel ovenfor)
• der aftappes ca. 1 ml spinalvæske i hvert glas (1 ml fylder spidsen i et spidsglas på nær 2 mm). Undtagelsen er mistanke om autoimmun encephaltis, hvor der tages 2 ml

Glas 1: Mikroskopi og D+R (20 dråber). Bringes efter forudgående telefonisk advisering straks til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (akut mikroskopi udføres ved forhøjet celletal, også i vagten)

Glas 2: Glucose og protein (12 dråber). 

Glas 3: Celletælling (12 dråber) (glasset med mindst blodtilblanding; oftest det sidst udtømte). Skal analyseres inden 30 minutter. Lægen der udfører undersøgelsen sikrer, at prøven når frem

Glas 4-5: (20 dråber hver): Gemmes i køleskab på afdelingen til evt. supplerende undersøgelser (f.eks. PCR for enterovirus, parechovirus, HSV 1+2, VZV, meningokokker, pneumokokker, 16S PCR, multiplex PCR (Biofire)) afhængig af klinik. PCR for bakterier er særligt indiceret hvis der er givet antibiotika inden lumbalpunktur.

Vi har også særskilt vejledning for prøveforsendelse ved lumbalpunktur

• aftapning bør begrænses hvis spinalvæsketrykket er højt (hurtig dråbefølge).
• indgrebet, spinalvæsken (klar eller skyet) og dråbefølge beskrives i journal. En skyet spinalvæske vil normalt afspejle over 300 leukocytter per l.
• hvis der skal måles spinalvæsketryk (normalt 7-18 cmH2O hos børn) skal dette gøres med patienten i sideleje før udtømmelse af spinalvæske. Barnet skal ligge afslappet (ingen gråd), hovedet og ryg rettes op og benene rettes lidt ud. Det er således nok illusoriske med trykmålinger hos børn i de fleste tilfælde. Manometer tilsluttet lumbalkanylen (Luer-lock) og nulpunktet holdes i højde med punkturstedet. Åbningstryk over 28 cmH2O er sikkert forhøjet.
• kanyle trækkes ud, resterende klorhexidin afvaskes med sprit og plaster påsættes over punktursted

Anatomien:



Hvordan et barn kan fikseres til indgrebet:


 

 

 

 

Normalværdier for spinalvæske

###TABEL_1###

 Der bør aldrig være granulocytter i spinalvæsken hos normale. Det skal være mononukleære celler