Hypertension

Bemærk, at der også findes en behandlingsvejledning om Hypertensiv krise og svær hypertension, som bla kan anvendes akut.

Definition og terminologi

Blodtrykket(BT) stiger gennem barnealderen og er korreleret til højde og køn (1-3). Denne behandlingsvejledning er baseret på den nyeste retningslilnje fra det amerikanske pædiatrisk selskab fra august 2017 (1). Flynn JT et al. Clinical pratice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2017.pdf

Data for 0-1 årige børn er sparsomme, men fremgår af en amerikansk klaringsrapport fra 1987 (2), samt fra australske undersøgelser (4-7).

Definitioner på hypertension er primært lavet ud fra den demografiske fordeling af BT. For børn der er fyldt 13 år, er det valgt de har hypertension når blodtrykket er højere end 130/80, ligesom hos voksne (1). Systolisk og diastolisk BT er ligeværdige, og pt. klassificeres efter det mest abnorme.

 

Der skelnes imellem børn < 13 år og børn der er fyldt 13 år.

Normalt BT

Børn < 13 år: BT < 90 percentil for køn, alder og højde samtidigt med < 120/80 mmHg.

Børn der er fyldt 13 år: BT < 120/80.

Forhøjet blodtryk Flynn JT et al. Definitioner på forhøjet blodtryk og hypertension. Pediatrics 2017.docx

Børn < 13 år: BT > 90 percentil eller > 120/80 mmHg samtidigt med < 95 percentilen.

Børn der er fyldt 13 år: BT imellem 120/80 og 129/80 mmHg

 

Hypertension grad 1

Børn < 13 år: BT imellem 95 percentilen og 95 percentil + 12 mmHg.

Børn der er fyldt 13 år: BT imellem 130/80 og 139/89 mmHg eller blodtryk imellem 130/80 og 139/89 mmHg, det laveste skal vælges.

 

Hypertension grad 2

Børn < 13 år: BT på mindst 95 percentil + 12 mmHg eller blodtryk på mindst 140/90, det laveste skal vælges.

Børn der er fyldt 13 år: BT på mindst 140/90.

 

BTpercentiler for drenge,Normale BT for drenge AAP 2017.pdf og BTpercentiler for piger, Normale BT for piger AAP 2017.pdf, begge fra ref 1.

 

Hypertensiv krise: hypertension grad 2 med symptomer på akut målorganskade. De hyppigst involverede organer er hjernen, hjertet, nyrerne og øjnene.

White coat hypertension: BT er ved gentagne konsultationer forhøjet, men normalt, når det måles ved døgnblodtryksmåling eller ved hjemmemåling.

Essentiel hypertension: Hypertension uden påviselig grund. Adipositas. Ofte mindre svær hypertension, større børn og familiær disposition til hypertension. 

Sekundær hypertension: Hypertension med påviselig grund. Ret hyppig hos børn i forhold til voksne. Klassisk svær hypertension, lav alder, normal vægt og ingen familiær disposition til hypertension. 

 

BT måling

Måles under standardomstændigheder (1,3). 

• Patienten vejes og måles.
• Patientens højre arm tages ud af blusen, og armens omkreds svarende til midt mellem acromion(skulder) og olecranon(albue) måles.
• Der vælges initialt automatisk blodtryksapparat
• Vælg BT-manchet, som passer til armens omkreds. Hvis to manchetter er mulige, vælges den største. 
• BT-manchetten sættes tæt (ikke stramt) rundt om højre overarm.
• Patienten sidder afslappet med rygstøtte og begge fødder hvilende mod gulvet/underlaget i mindst 5 minutter før undersøgelsen. Alternativt kan patienten ligge fladt.
• Under BTmålingen skal patienten, undersøger og forældre være stille.
• BT måles med højre arm støttet i hjerteniveau. Hvis det første blodtryk er lavere end det maximale screeningsblodtryk for alder og køn angivet i screaningstabel, Flynn JT et al. Screeningstabel for hvornår BT skal måles manuelt. Pediatrics 2017.doc., er blodtryksmålingen færdig.

 

• Er BT højere end det maximale screeningsblodtryk for alder og køn angivet i screaningstabel, så måles BT igen 2 gange og der tages gennemsnit heraf. Hvis det maximale screeningsblodtryk for alder og køn angivet i screaningstabel, så måles BT manuelt.
• Ved brug af manuelt apparat pustes ballonen op til et tryk 20-30 mmHg over forventet systolisk tryk. Luften lukkes ud med en hastighed på ca. 2 mmHg/sekund. Systolisk BT er, hvor pulslyden netop kan høres (K1). Diastolisk BT er, hvor pulslyden forsvinder igen (K5). Hvis pulslyden fortsat kan høres, noteres BT, hvor pulslyden bliver ulden/ændres (K4).
• Har undersøgeren svært ved at høre, hvornår pulslyden kan høres (K1) anvendes doppler ud for a. radialis. Der appliceres først gel og derefter sættes dobtonen vinkelret på huden uden at trykke. Anvendes doppler kan kun det systoliske BT måles.
• Der måles 3 gange og der tages gennemsnit af de to sidste målte BT.

 

• Hvis BT nu er lavere end maximale screeningsblodtryk for alder og køn angivet i screaningstabel er blodtryksmålingen færdig.

 

• Hvis BT er højere end maximale screeningsblodtryk for alder og køn angivet i screaningstabel konfereres patienten med læge for videre plan.

 

Det målte BT vurderes i de store amerikanske tabeller ved, at:

• barnets højdepercentil aflæses i SP.
• det korrekte felt findes i det amerikanske BT-skema i forhold til køn, alder og højdepercentil Normale BT for drenge AAP 2017.pdf ogNormale BT for piger AAP 2017.pdf fra ref 1.
• Er BT >90 percentilen eller >120/80 mmHg, skal det måles igen ved mindst to yderligere lejligheder før diagnosen forhøjet blodtryk eller hypertension kan stilles. Det gælder dog ikke ved symptomer og specielt ikke ved hypertensiv krise (1).
• Der anbefales måling af BT på alle fire ekstremiteter og stillingtagen til tidspunkt for næste BT-måling og evt. døgnBTmåling efter konf med speciallæge.

 

BT måles på alle fire ekstremiteter. På låret vælges manchetstørrelse efter samme principper som på overarm. Det anbefales at pt ligger på maven under målingen (1).

Døgnblodtryksmåling anvendes ved usikkerhed om hypertension. Døgnblodtryk undersøges via: Hvidovre Hospital, Klinisk Fysiologisk, Nuklearmedicinsk afd. Gennemsnitsværdi over 24 timer relateres til reference-værdier. Vurdering af natligt BT fald (dip), som skal være mindst 10%.

 

Anamnese

Aktuelle: Hovedtraume, hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme, opkast, svenden, hjertebanken, angst, smerter, abstinenser.

Familiære dispositioner: Hypertension og andre hjertekar sygdomme, adipositas, dyslipidæmi, diabetes mellitus, thyroidea- og andre endokrine sygdomme, nyresygdomme, neurofibromatose.

Graviditet og fødsel: Fødselsvægt, gestationsalder, forløb på neonatalafdeling, navlearteriekateter.

Tidligere sygehistorie: Urinvejsinfektioner andre nyre- eller urologiske sygdomme, hjerte-, endokrine eller neurologiske sygdomme.

Vækst og udvikling.

Risikofaktorer: Motion, lakrids, tobak, alkohol

Medicin: Antihypertensiva, prednisolon, ciclosporin, psykofarmaka, p-piller

Piger i pubertet: Sidste menstruation, gravid

 

Objektiv undersøgelse

Generelt; højde, vægt, højdepercentil, Body Mass Index (BMI), bevidsthedsniveau, smertescoring, respirationsfrekvens og saturation

Syndromsuspekt

Øjne             Exofthalmus, synstab

Cavum oris   Tonsilhypertrofi, polypper

Stet. cordis    Mislyde, frekvens

Stet. pulm.    Bilyde

Abdomen      Organomegali, tumorer, mislyd over aa renales

Genitalia        Pubertets stadium a.m. Tanner, alderssvarende. Virilisering

Ekstrem.       Pulse i aa. femorales, asymmetri, arthritis

Hud               Ødemer, udslæt, café au lait-pletter, neurofibromer, acne, hirsutisme, striae, adenoma sebaceum, acanthosis nigricans,                                       ansigtserythem, flushing, stor afstand imellem papiller og ”webbed neck”

Neurologi      Kraft, sensibilitet, kranienerveparese, nakke-rygstiv

 

Klinisk undersøgelse, primære, som alle skal have

• Blodprøver: Inf-1 (hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, kreatinin, karbamid, Na, K), Thyr*(TSH, T3 og T4),blodglukose, lip* (LDL-cholesterol (lavdensitets lipoproteinkolesterol), HDL-cholesterol (højdensitets lipoproteincholesterol), VLDL-cholesterol, totalcholesterol, triglycerider).
• Urinstix
• Ultralydus.  af nyrer og urinveje med dobler us. af aa. renales (dagtid)
• Renografi evt. med captopril®.
• EKG, EKKO-cardiografi. Evt. rgt. af thorax før EKKO.
• Øjenlægeus. m.h.p. ophthalmoskopi

Videre udredning afhænger af symptomer og fund. Individuelt afhængige

Renal ætiologi: knapt 80% af børn med sekundær hypertension. 

Ofte et meget højt blodtryk. Forhøjet kreatinin/karbamid, proteinuri, hæmaturi, palpable nyrer

Proteinuri: Urin-albumin, urin-protein, urin-creatinin optimalt i døgnurin og samtidig creatinin-clerance bestemmelse.

Blodprøve: renin, Complement C3, antistreptokoktitre AST og ASDB, calciumion, calciumtotal, fosfat, albumin, syre-basestatus.

Renografi, evt. som captopril®-renografi.

Evt. CT/MR-angiografi m.h.p. renovaskulær lidelse.

På Glostrup Hospital, Klinisk Fysiologisk, Nuklearmedicinsk afd. kan der udføres doppler us. af aa. renales på både små og større børn. GLO Doppler af nyrearterier - rekvirering af undersøgelse

 

Endokrin lidelse: ca. 11% af børn med sekundær hypertension.

Ved forhøjet blodglukose og/eller lipider og/eller acanthosis nigricans:   Blodprøve: faste blodglukose, HbA1C, faste lip* (HDL-cholesterol (højdensitets lipoproteincholesterol), VLDL-cholesterol, totalcholesterol triglycerider), glukose-belastning.

Cushingoidt udseende, lavt kalium, takykardi, virilisering:   Blodprøve: renin, aldosteron og17-hydroxyprogesteron, Døgnurin: cortisol

Fæokromocytom: Hovedpine, svedudbrud og hjertebanken. Bleghed, mathed. Kan ses uden de typiske symptomer – men vedvarende forhøjet BT. Blodprøve: normetanefrin og metanefrin (Bestilles som METANEF ("P-katekolaminmetabolit gruppe")). Patienten må ikke ryge de sidste 10 timer før prøvetagningen eller udsætte sig for fysisk eller psykisk stress og skal hvile i siddende eller liggende stilling 20 minutter inden prøvetagning.
Evt. døgnurin: katekolaminer (Analyseres ikke via vores laboratorium, kun ved direkte henvendelse til klinisk biokemisk Glostrup Hospital).

Coarctatio aorta: Svage femoralispulse, systolisk BT > 20 mmHg højere på højre arm end på ben, pulstrykket lavere på benene og pulsen forsinket her.  EKKO.

Neurologisk lidelse: Hudforandringer fx café au lait-pletter. Udredning: som ved renovaskulær hypertension og fæokromocytom

 

Yderligere udredninger, individuelt afhængigt:

Sænkningsreaktion, urat, CT / MR/ MR-angio fx af nyrer og urinveje, aorta abdominalis og nyrekar, binyrer, cerebrum

Genetisk udredning.

Polysomnografi ved mistanke om søvnapnoesyndrom. http://www.glostruphospital.dk/menu/Afdelinger/Soevncenter/Undersøgelser/Polysomnografi.htm

 

Non-farmakologisk behandling

Til alle børn og unge med præhypertension og hypertension. Ved forhøjet blodtryk og grad 1 hypertension kan det initalt være eneste behandling.

• Moderat fysisk aktivitet, fx cykle til skole, 60 min hver dag
• Maksimalt 2 timers TV/gameboy/computerspil hver dag
• Vægtreduktion for overvægtige
• Maksimalt 2,4 gram salt per dag, ikke bruge salt bøssen og ingen chips/popcorn
• Intet forbrug af lakrids og tobak
• Intet alkoholoverforbrug

 Farmakologisk behandling

• Ved hypertensiv krise, se behandlingsvejledning om Hypertensiv krise og svær hypertension
• hypertension med symptomer eller målorganskade fx hypertrofi af venstre ventrikel, fundus hypertonikus
• hypertension grad 2, svær hypertension
• sekundær hypertension fx ved kronisk nyresygdom, diabetes eller kronisk hjertesygdom, hypertension stadium 1 uden tilfredsstillende effekt af non-farmakologisk behandling (1)

Behandling af hypertensiv krise, se behandlingsvejledning om Hypertensiv krise og svær hypertension

Svær hypertension dvs. BT > 95 percentil + 12 mmHg uden tegn på organskade eller blodtryk på mindst 140/90, det laveste skal vælges.

Initialt peroral behandling med nifedipin (Adalat®), som kan anvendes uden at vide om patienten har nyrearteriestenose (1,3).

Nifedipin (Adalat®, Calcium antagonist) doseres 0,1-0,5 mg/kg per os, dog maksimalt 10 mg, hver 4. til 6. time. På længere sigt 0,1-3 mg/kg/døgn, max 80 mg/døgn, fordelt på 2-(3)doser. Bivirkninger er flushing i ansigt, hovedpine, svimmelhed, kvalme og reflekstakykardi. Øger cerebral perfusion og intrakranielt tryk. Bør undgås ved forhøjet intrakranielt tryk eller intrakraniel blødning. Intet behov for blodprøver grundet medicinen, hvilket er en fordel.

 

Svær hypertension uden tegn på organskade, men når udredning er færdig.

Initialt monoterapi i lav dosis, og øgning til fuld dosis i løbet af 4-8 uger, hvis patient tolererer det.

Det angives, at Calcium-antagonister, ACE-inhibitorer, diuretika, og Angiotensin-receptor blokkere er ligeværdige førstevalg. Her anbefales generelt initialt Calcium-antagonister. Ved mangelfuld effekt, kan suppleres med ACE-inhibitorer, diuretika, beta-blokkere og derefter Angiotensin-receptor blokkere eller der kan der skiftes præparat, under hensyn til den individuelle pt.

Videre forløb på Rigshospitalet ved behov for mere end 2 præparater.

 

Antihypertensiva, virkningsmekanismer, tilstande hvor de anbefales og kontraindikationer (1-3).

###TABEL_1###

 

 

Antihypertensiva fordelt på klasser med angivelse af behandlingsdoseringer (1,3,8,9).

###TABEL_2###

 

Opfølgning

Børn og unge med hypertension følges ambulant.

Ved konsultation: BT, højde og vægt. BMI udregnes. Urinstiks.

Ved ACE-inhibitorer, Angiotensin-receptor-blokkere og diuretika: blodprøve for inf1*, initialt og ved større dosisændringer: efter ca. 1 uge, derefter ca. hver 3. måned.

Mindst 1 gang om året EKKO og ophthalmoskopi.

 

Litteratur

1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004; 114: 555-576. Flynn JT et al. Clinical pratice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2017.pdf
2. Report of the second task force on blood pressure control in children – 1989. Task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987; 79: 1-25. Second taks force on BP. Pediatrics. 1987.se især side 5.pdf
3. Nefro-urologiudvalget, DPS. Klaringsrapport om hypertension. www.paediatri.
4. Kent AL, Kecskes Z, Shadbolt B, Falk MC. Normative blood pressure data in the early neonatal period. Pediatr Nephrol. 2007: 22:1335–1341, Kent AL. BT i den første leveuge. 2007.pdf
5. Kent AL, Kecskes Z, Shadbolt B, Falk MC. Blood pressure in the first year of life in healthy infants born at term. Pediatr Nephrol. 2007;22:1743–1749, Kent AL. BT in the first year of life 2007.pdf
6. Kent AL, Meskell S, Falk MC, Shadbolt B. Normative blood pressure data in non-ventilated premature neonates from 28–36 weeks gestation. Pediatr Nephrol. 2009; 24:141–146, Kent AL. Normative BT in premature neonates from 28-36 GW. 2009.pdf
7. Kent AL, Chaudhari T. Determinants of Neonatal Blood Pressure. Curr Hypertens Rep. 2013;15:426–432, Kent AL et al. Neonatal BT. 2013.pdf
8. Kark MK. The pediatric cardiology handbook. Fourth Edt. 2010
9. Shann F. Drug Doses. Thirteenth Edt. 2005.