Hæmaturi kan være makroskopisk, dvs. synligt med det blotte øje, eller mikroskopisk, dvs. kun set ved mikroskopisk undersøgelse.
Hæmaturi defineres i det følgende som urin med positiv stix for blod, stixhæmaturi (Op imod 1/3 af ptt. med positiv stiks for blod vil ved mikroskopi ikke have mere end 5 erythrocytter per synsfelt ved 40 x forstørrelse, som er den internationale definition på hæmaturi).
Persisterende stikshæmaturi defineres som 3 konsekutive urinprøver taget med 1-4 ugers interval visende mindst +1 for blod. Spor af blod er ikke positiv reaktion.
Udredning af hæmaturi tilstræber at identificere de relativt få ptt. der har, eller er i risiko for at
udvikle, betydende nyresygdom.
Udredning af alle ptt. med:
· Makroskopisk hæmaturi.
· Stixhæmaturi og ledsagende proteinuri.
· Stixhæmaturi og ledsagende fund eller symptomer fx hypertension, abdominal udfyldning, abdominale smerter, petekkier, hudvaskulitis, vandladningssymptomer, ledsymptomer.
· Persisterende monosymptomatisk stixhæmaturi med mere end 1+ for blod ved 3 konsekutive urinprøver taget med 1-4 ugers interval
· Derimod udløser persisterende monosymptomatisk stixhæmaturi med kun 1+ for blod uden proteinuri kun årlig urinstix i 1-2 år og revurdering ved progression, proteinuri eller nytilkomne symptomer.
Diagnose:
Rød urin kan skyldes andre ting end blod (rødbeder, medicin, urat krystaller, myoglobin), det er derfor vigtigt at spørge ind til det.
Både makroskopisk hæmaturi og stikshæmaturi kræver derfor en positiv stix for blod. Obs myoglobin kan give positiv reaktion for blod på stix.
Som hovedregel er blod fra nyrerne er brun/cola farvet, mens det er rødt/lyserødt fra urinvejene.
Anamnese:
· Urinfarve (rød/cola-farvet).
· Feber (kan i sig selv give hæmaturi).
· Smerter, stenafgang.
· Indtagelse af specielle fødeemner fx rødbeder
· Medicin fx NSAID, antiepileptika, diuretika, cyclofosfamid, naturmedicin
· Fysisk aktivitet (sport), menstruation, traume
· Nyligt overståede infektioner (halsinfektion eller skarlantina 1-6 uger forinden (poststreptokok glomerulonefritis), viral infektion 1-2 dage forinden (IgA nefritis).
· Nylig udlandsrejse fx Afrika (schistosomiasis).
· Dysuri, hyppig vandladning, nytilkommet inkontinens (urinvejsinfektion)
· Abdominal-, led-, muskelsmerter (infektion, sten, SLE, hæmofili)
· Hududslæt, hudblødninger, hæmatomer (Schönlein Henoch purpura, Systemisk Lupus Erythromatosis, Koagulopati).
· Familiær forekomst af nyrelidelser og døvhed hos 30-40 årige (Alport syndrom).
Objektivt:
· Måling af temperatur, BT, vægt og højde
· Gennempalpation af abdomen (Forstørrede nyrer, udfyldninger, smerter ved palpation)
· Lokal affektion af genitalia externa (fremmedlegeme, børnorm, obs. seksuel misbrug)
· Ledhævelser
· Ødemer (periorbitale, ascitis, deklive)
· Udslæt (ved perianal rødme podning for streptokokker)
Paraklinik:
Udredningsniveau 1: Alle ptt. der opfylder kriterier for udredning (se ovenfor)
· Urindyrkning og resistensundersøgelse (D+R) af MSU gerne 2 prøver.
Blodprøver: Inf1*, nefrose* (Hæmoglobin, trombocytter, leukocytter + differentialtælling, CRP, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, albumin), komplement C3, middel celle volumen (MCV) og middel celle hæmoglobin koncentration (MCHC).
· Spoturin: calcium/kreatinin ratio, protein. Ved positive fund på spoturin: døgnurin for calcium, urinvolumen, evt. urin-protein.
· Ultralydundersøgelse af nyrer og urinveje.
· Tilbud om undersøgelse af forældrenes urin.
Udredningsniveau 2: Udvalgte ptt. (Ved mistanke om systemisk (rheumatologisk) lidelse med nefritis eller vaskulitis, samt ved nedsat nyrefunktion):
· Podning fra tonsiller/hud.
· Streptokok* (Streptokok antistoffer; Antistreptolysin O (AST) og Antistreptokok DNAse B (ASDB) og C3d).
· Aktiveret partiel thromboplastin tid (APTT), koagulationsfaktorer.
· Antinukleære antistoffer (ANA), antistoffer imod dobbeltstrenget deoxyribonukleinsyre (anti-ds DNA antistoffer) og antineutrofil cytoplasmatiske antistoffer (ANCA), antistoffer imod glomerulus basalmembran (anti-GBM), komplement C3 og C4.
· Syrebasestatus.
· Erytrocytmorfologi ved mikroskopi, (Hb-elektroforese ved mistanke om hæmoglobinopati).
· Overveje Hanta-virus antistoffer, specielt ptt. der har været på Fyn.
Udredningsniveau 3:
· Nyrebiopsi overvejes ved: langvarig (>2 år) stikshæmaturi (>2+) af ukendt ætiologi, stiks hæmaturi ledsaget af nedsat nyrefunktion og/eller proteinuri (>0,5 gram/kvadratmeter overflade/døgn).
· Cystoskopi kan overvejes ved: Hæmaturi, dysuri og steril urin (mistanke om årsag i blære eller urethra).
Hyppige ikke-glomerulære årsager til hæmaturi:
Urinvejsinfektion.
Hypercalciuri. Defineres som totalt calcium udskillelse i døgnurin > 4 mg/kg/døgn (>0,1 mmol/kg/døgn). Der er stor risiko for hypercalciuri ved calcium/kreatinin ratio > 0,22 mg/mg (> 0,7 mmol/mmol) på en spoturin).
Nyre- og urinvejssten må overvejes. Se instruks herom.
Paraklinik ved prøver taget ved mistanke om glomerulære årsager til hæmaturi:
C3 C3 er et akut fase protein, som er høj ved inflammatoriske processer.
C3 er lav ved Membranoproliferativ glomerulonefritis, Lupus nefritis og poststreptokok glomerulonefritis. Man må ikke afslutte et barn under diagnosen poststreptokok glomerulonefritis før der er normalisering af C3.
Ved Ig A nefritis er C3 i reglen normal.
Ved C3 mangel ses der tendens til svære, recidiverende infektioner.
C4: Kan være lav ved Lupus nefritis (hos 15-20%)
Immunglobulin A: høj værdi kan understøtte diagnosen IgA nefritis (kun forhøjet hos 15%)
ANA/anti-DNA: Positiv ved Lupus nefritis.
ANCA: Positiv ved vasculitis (Wegeners granulomatose, evt positiv ved Schönlein Henoch purpura)
Se desuden bilag om GFR.
1: Wason MP, Cortes D, Schmidt IM, Olsen LH, og Rittig S. Klaringsrapport om hæmaturi hos børn..Dansk Pædiatrisk selskab, 2009
http://www.paediatri.dk/vejledninger/documents/Haematuri-hos-boern-Klaringsrapport-20090822.pdf
2: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson textbook of pediatrics, 17th edition, 2004, s.1732-51.
3: Meyers KEC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin North Amer 2004; 31: 559–573