Clostridioides difficile infektion (CDI) hos børn og unge

 

At understøtte ensartet undersøgelse, behandling og opfølgning af børn og unge med Clostridioides difficile infektion.

 

Baggrund:

• Clostridioides difficile (tidl. Clostridium difficile) er en anaerob grampositiv toksinproducerende bakterie
• kolonisering med toksinproducerende Clostridioides difficile er vanlig hos nyfødte og spædbørn og børn op til 2 (-3) år kan være koloniseret
• brug af antibiotika er den største risikofaktor for at udvikle Clostridioides difficile infektion
• andre risikofaktorer er brug af syredæmpende medicin og PEG-sonde
• inflammatorisk tarmsygdom, cystisk fibrose, Morbus Hirschsprung,maligne sygdomme og betydelig immunsuppression prædisponerer for CDI

Epidemiologi:

• incidensen i USA er stigende (34,8 /100.000 børn og unge i 2019)
• svære CDI-forløb er sjældnere hos børn og unge end hos voksne
• mortalitet og fulminante forløb er yderst sjældne hos børn

Tilbage til top

 

Symptomer og fund:

      Diarré:

• starter under eller efter antibiotikakur (op til 8 uger efter)
• de fleste har mild til moderat CDI med vandig diarré med mange daglige tømninger og eventuelt feber, mavesmerter og sjældnere opkastninger
• blod i afføring kan forekomme i mindre end 15% af tilfælde

Andre symptomer/fund:

• ved svær CDI: feber, stærke mavesmerter, ømhed og/eller distenderet abdomen, leukocytose, forhøjet kreatinin
• ved fulminant CDI: chok, ileus, toksisk megacolon

Undersøgelser:

• diagnosen stilles ved påvisning af toksigen Clostridioides difficile (PCR, SP Best/Ord: 59120)
• undersøges med podning fra endetarmen med fecalSwab
• denne undersøgelse er ikke inkluderet i ”diarré-udredning” (SP Best/Ord: 59001) og skal bestilles separat.
• det kan være formålstjenligt at undersøge både med C. diff podning og diarepodning på samme tid

 

Hvem skal testes?

       Følgende kriterier skal være opfyldt inden man tester for CDI:

1. mindst 3 vandige/løse afføringer daglig
2. negativ diareudredning
3. OG mindst 1 af følgende:
   1. brug af antibiotika de sidste 8uger
   2. prædisponerende sygdom (se under baggrund)
   3. brug af syredæmpende medicin
   4. PEG sonde / Mic-key knap

Børn mindre end 2 (-3) år testes i udgangspunktet ikke, konferér pædiatrisk gastroenterolog.

Testen bruges ikke til kontrol af behandlingen, fordi patienten fortsat kan være koloniseret efter endt behandling.

 

Behandling:

Generelt om behandlingen:

• seponér antibiotisk behandling hvis muligt
• behandle dehydratio og eventuelle elektrolytforstyrrelser efter gældende retningslinjer
• effekt af behandlingen kontrolleres klinisk
• ved effekt af behandlingen indtræder forbedring efter 2-3 dage.
• ved manglende effekt af behandlingen på dag 6 (behandlingsrefraktær), bør behandlingsskift overvejes, alternativt bør diagnosen revurderes

Behandling af første CDI:

Mild til moderat sygdom:

1. valg: Vancomycin* po. 10 mg/kg (maks. 125 mg) 4 gange daglig i 10 dage

2. valg: Fidaxomicin* 200 mg 2 gange daglig (ved vægt over 12,5 kg) i 10 dage, ved vægt < 12,5 kg se   pro.medicin.dk for dosering

Svær sygdom:

      Vancomycin po. 10 mg/kg (maks. 125 mg) 4 gange daglig i 10 dage

Fulminant sygdom:

1. Vancomycin po. 10 mg/kg (maks. 500 mg) 4 gange daglig i 10 dage, ved bedring sættes dosis ned til maks. 125 mg x 4

OG

2. Metronidazol iv. 10 mg/kg (maks. 500 mg) 3 gange daglig

 

Overvej Vancomycin klyx enten som tillæg eller når po. medicin ikke kan tages grundet ileus

 

Behandling af recidiverende CDI:

      1. recidiv behandles som den første infektion

      2. recidiv behandles med Vancomycin* nedtrapningskur:

• • • 10 mg/kg (maks.125 mg) x 4 dgl i 2 uger
    • 10 mg/kg (maks.125 mg) x 2 dgl i 1 uge
    • 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 dgl i 1 uge
    • 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 hver 2. dag i 1 uge
    • 10 mg/kg (maks. 125 mg) x 1 hver 3. dag i 2 uger

Hvis Fidaxomicin* ikke er tidligere brugt, kan det forsøges i vanlig dosis og behandlingslængde i stedet for Vancomycin* nedtrapningskur.

*Vancomycin og Fidaxomicin udleveres fra dagafsnittet 429. Ved Vancomycin dosis mindre end 125 mg bruges Vancomycin iv.-væske, der skal indtages oralt.

 

Tarmmikrobiotia transplantation (FMT) og rektal bakterieinstallation (RBI):

Mikrobiotatransplantation enten ved hjælp af en fast blanding af kendte tarmbakterier (RBI=rektal bakterieinstillation) eller ved regelret fæcestransplantation (FMT= fecal microbiota transplantation).

Børn og patienter der er betydeligt immunsupprimerede f.eks. grundet organtransplantation bør som udgangspunkt RBI-og ikke FMT-behandles.

 

        Indikation:

• ved recidiverende CDI, hvor både Vancomycin nedtrapningskur og Fidaxomicin er forsøgt, kan FMT overvejes

Generelt:

• RBI/FMT foregår i dagafsnit 429 i samarbejde med infektionsmedicinsk afdeling
• RBI/FMT gives forudgået af Vancomycin eller Fidaxomicin i 4-10 dage, som seponeres 2 dage inden behandlingen
• RBI/FMT gives som indhældning over 5 minutter i 3 dage i træk
• der er en forudsætning at patienten kan ligge stille i mindst 1 time

Tilbage til top

 

Det enkelte forløb varetages eller superviseres altid af speciallæge i pædiatri. Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar.

1. Fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridioides difficile infection and other conditions: A joint position paper from NASPGHAN and ESPGHAN. JPGN 2019;68: 130-143
2. Clostridioides difficile infektion og fækal mikrobiota transplantation (FMT). National klinisk guideline fra Klinisk Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi: https://dsgh.dk/wpcontent/uploads/2022/06/CDIFF_FMT.pdf
3. UpToDate: Clostridioides difficile infection in children. Last updated: Sep 21, 2022.
4. Safety and Efficacy of Fidaxomicin and Vancomycin in Children and Adolescents with Clostridioides (Clostridioides) difficile Infection: A Phase 3, Multicenter, Randomized, Single-blind Clinical Trial (SUNSHINE). Clin Infect Dis. 2020;71(10):2581.

 

Tilbage til top