Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
Sop nr. 297
Målgrupper og anvendelsesområde
Formål:
At nedsætte forekomsten af tryksår erhvervet under indlæggelse og forebygge forværring af eksisterende tryksår for patienter indlagt på ITA 542.
Plejepersonalet i afdeling ITA 542.
Definitioner
Kritisk syge patienter er i højrisiko for at udvikle tryksår på grund af immobilitet, dårlig perifer cirkulation, lavt blodtryk, inkontinens, katabolt stofskifte, vasopressorbehandling og høj APACHE II score (Terekeci et al., 2009). På baggrund af dette defineres alle patienter indlagt på ITA 542 som værende i høj risiko for at udvikle tryksår.
Fremgangsmåde
Forebyggelse.
- Alle patienter inspiceres for tryksår indenfor de første 6 timer ved indlæggelsen, og dokumenteres i ”Indledende sygeplejevurdering”. Findes i Raport index under Påkr. dok. Herefter observeres/screenes patienten dagligt for tryksår, og dette dokumenteres i SP under Vurderingsskemaer - Fanebladet screening.
- Alle patienter skal inden for de første 12 timer efter indlæggelse, placeres på dynamisk vekseltryksmadras 80 cm bred i en ITA seng. For patienter, der modtages fra COP, opredes ITA-seng med trykaflastende madras, mens patienten er på operationslejet.
- Den trykaflastende madras kontrolleres i hver vagt og dette dokumenteres i SP.
- Alle patienter, med mindre dette er kontraindiceret som følge af ustabile frakturer eller svær cirkulatorisk ustabilitet, repositioneres hver 2. time. Repositionering er ikke kun vending eller fuld omlejring, men kan være små stillingsændringer, således at patienten får ændret trykbelastningen på de udsatte steder.
- Ved alle forflytninger anvendes glidestykker, ligeså ved røntgen af thorax. Ved lejring med eleveret hovedgærde, skal benenden sænkes, således at shear forebygges og trykket mod hælene mindskes.
- Saturationsmåler og andet monitoreringsudstyr placeres så det forårsager mindst muligt tryk, og saturationsmåler omplaceres efter behov, dog min. hver anden time. Dette dokumenteres i SP.
Forebyggelse af tryksår som følge af invasivt udstyr som endotrakealtuber og doudenalsonder:
- Oraltube: omplaceres min. x 1 daglig og dokumenteres i SP.
- Respiratorslanger, nebulizer og lign. understøttes, således at tryk fra disse undgås.
- Doudenalsonde skiftes x 1 ugentlig, da plastmaterialet efter en uge bliver hårdt og dermed udgør en større risiko for at give tryksår (LOP nr. 4). Dokumenteres i SP under LDA.
- Fiksering af duodenalsonde skiftes dagligt, der observeres for tegn på tryksår, udføres næsepleje og det tilstræbes, at ny fiksering sikrer, at sonden ikke forårsager tryk / eller fikseres således, at den ikke udøver tryk samme sted.
- Sonder og dræn og lign. forbindes og fikseres således, at de udgør mindst mulig risiko for at forårsage tryk.
- Inden NIV-behandling startes, påsættes douderm i ansigtet svarende til trykpunkter fra Niv-masken for at mindske tryk fra denne. Så tidligt, som det er muligt bør patienterne holde pause i NIV-behandlingen for at forebygge tryksår i ansigtet. (SOP 114)
Mobilisering af patienter:
- Stillingtagen til mobiliseringsgrad vurderes dagligt ved stuegang. Jf. stuegangsskema.
- Patienter som mobiliseres til kørestol og ikke selv kan forflytte sig, skal sidde på trykaflastende pude. Patienter må max. sidde 30 min. i samme stilling. For at undgå shear skal patienter stillingsændres, ved at man forflytter ”hele stolen” ikke kun ryggen.
- Patienten bør ikke sidde oppe længere end i 2 timer ad gangen.
Behandling af tryksår:
- Tryksåret dokumenteres i SP under Hud, sanser og bevægeapparat - LDA.
- Hvis patienter har tryksår ved indlæggelsen, fremskaffes evt. plejeplan fra tidligere afdeling.
- Der udarbejdes en plejeplan i SP for hvert tryksår. Brug enten en fortryk Patientplan eller fremsøg tom skabelon via (.AHHFSP)
- Beskrivelse og behandling af tryksår. Se bilag 2.
- Når tryksåret er helet, afsluttes plejeplanen.
- Ved udskrivelse af patient med tryksår til stamafdeling, videregives informationerne.
Ansvar og organisering
Undervisning og ressourcepersoner:
Alle nyansatte på ITA 542 skal gennemføre Hvidovre Hospitals obligatoriske kursus i forflytningsteknik og undervises i afdelingen i forflytningsteknik og forebyggelse og behandling af tryksår samt i praktisk anvendelse af den intensive seng som redskab til at forebygge tryksår.
Undervisningen og implementering i afdelingen varetages af afdelingens ressourcepersoner – tryksårsansvarlig sygeplejerske og forflytningsansvarlig sygeplejersker.
Rappotering af tryksår som utilsigtet hændelse:
Alle tryksår grad ll - lV, som opstår under indlæggelsen, skal indberettes som utilsigtet hændelse.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Danske Regioner: Forebyggelse af tryksår – en fælles regional kvalitetsindsats
- National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pasific Pressure injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Emily Haesler (Ed.) Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.
- Kvalitetspolitik, Region Hovedstaden
- National Pressure Ulcer Advisory Panel, Best Practice for Prevention of Medical Device-Related Pressure Ulcers in Critical Care; 2013
- Coleman, S al 2013 Patient risk factors for pressure ulcer devolopment: Systematic review. International Journal of Nursing Studies 50n(2013) 974-1003
Regionale vejledninger
-
Tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne
-
Rensning af akutte og kroniske sår: Skyllevæsker og skylletryk
Akkrediteringsstandarder
Bilag
LOP nr. 297. Tryksår på Intensiv, forebyggelse og behandling af.pdf