POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING
Behandlingsmål
- Beskedne smerter i hvile (VAS <4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade, som ved thorakal epiduralblokade må anses for at være minimal.
- Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis. Jvf. Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne - SOP nr. 139.
Epiduralblanding
Den foretrukne epiduralblanding består af
- bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Ved morfin-intolerans findes alternativet
- bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (i vagten 25-531).
Observation af epiduralkatetret
Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.
Problemer knyttet til epiduralblokade
1. Blodtryksfald
Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:
- Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.
- 500 ml Ringer til hurtig iv infusion
- Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176 vagttid, personsøger 5-531)
- Efter samråd med anæstesiolog: eventuel Efedrin 25-50 mg i.m.
- Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.
- Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.
- Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.
2. Motorisk blokade af underekstremiteterne
Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.
- Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Mistanke om hæmatom eller absces indicerer akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og abces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade såfremt kirurgisk behandling ikke iværksættes inden for 8-12 timer. Af denne grund bør patienterne ikke få anden antikoagulerende behandling end NSAID/aspirin og LHWH i profylaktiske doser så længe epiduralkateteret er beliggende og kateteret må højst ligge i 5 dage.
3. Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:
- Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
- Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
- DHB 0.625 mg iv, kan gentages
- Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain
4. Andre bivirkninger
- Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
- Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
- Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.
5. Restsmerter
Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:
- Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter.
- Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
- Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
- Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.
- Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.
- Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika, typisk peroral morfin eller oxycodon som p.n.
- Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.
INFORMATION VEDR PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER
Indstiksstedet
- Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud. OpSite er velegnet til fiksation.
- Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
- Ved forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding (OpSite) lægges på.
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176, vagttid personsøger 5-531).
Bakteriefilter og slanger
- Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.
- Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
- Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
- Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret.
Bolus-injektioner i epiduralkatetret
- Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
- Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.
Seponering af epiduralkatetret
- Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.
Tilbage til top