Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 155
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Anæstesiologisk Afdeling.
Definitioner
Lumbalpunktur er en undersøgelse, hvor der udtages spinalvæske fra subarachnoidalrummet med henblik på diagnosticering af visse sygdomme i centralnervesystemet.
Indikationen for den akutte lumbalpunktur er diagnosticering af bakterielle, virale eller svampe infektioner i centralnervesystemet. Ved mistanke om akut bakteriel meningitis bør behandlingen iværksættes hurtigst muligt (15 minutter).
Indikationen for en planlagt lumbalpunktur er kontrol af behandlingseffekt af en patient i langvarig antibiotisk behandling med mistanke om CNS infektion.
Indikationen og evt. kontraindikationer skal klart fremgå af journalen.
Kontraindikationer kan være:
- Klinisk oplagt meningokok sygdom (og bloddyrkning er foretaget).
- Kliniske tegn på intrakraniel proces i form af fokale neurologiske udfald (dilaterede lysstive pupiller, øjenmuskel parese, hemiparese), nyopståede kramper eller kendt med CNS sygdom.
- Hvis patienten gør voldsom modstand.
- Infektionstegn lumbosacrealt.
- Trombopeni.
- Koagulationsforstyrelser (INR >1.5).
I disse tilfælde startes steroid og antibiotika og der foranstaltes akut CT-cerbrum.
Fremgangsmåde
Inden prøven:
- Lægen tager stilling til indikationer/kontraindikationer.
- Lægen indhenter samtykke til undersøgelsen, som dokumenteres i journalen.
- Lægen informerer patient/pårørende om formål, framgangsmåde og mulige komplikationer til lumbalpunkturen (postspinal hovedpine, ømhed svarende til indstiksstedet, lokal hudindfektion svarende til indstiksstedet, temperaturstigning, nakke/rygstivhed, rygsmerter, samt hjernestamme-herniering/inkarcerering af patient med forhøjet intrakranielt tryk).
- Lægen tager stilling til beroligende behandling samt lokalbedøvelse.
- Lægen planlægger tidspunkt for undersøgelsen og orienterer sygeplejersken om hvilke undersøgelser der skal foretages, så glas og rekvisitationer kan klargøres (diverse spinalvæske analyser og blodprøver).
- Lægen tager stilling til om der skal gives væske inden indgrebet.
- Hvis der er mistanke om purulent/meningokok meningitis skal patienten isoleres (luftbåren isolation/fuld isolation, maske, overtrækskittel, hansker, og lukket dør).
- Isolationen kan ophæves hvis initial spinalvæske undersøgelsen inkluderet mikroskopien viser anden sikker ætiologi end meningokokker eller 24 timer efter første rellevante antibiotika dosis.
- Der skal sættes 2 plejepersonaler og 1 læge af til lumbalpunkturen, hvoraf den ene plejepersonale skal hjælpe med lejring af patienten, og den anden skal assistere lægen i den sterile procedure samt have ansvaret for patientens velbefindende.
Efter prøven:
- Ved lumbalpunktur skal spinalvæsken sendes akut (i SORT bæger) til klin kemisk afdeling (afdeling 339) samt mikrobiologisk afdeling kontaktes på 2-6443 (mellem kl 0800-2200). Husk at celletællingen MAX er holdbar 1 time og for at få et optimalt resultat bør man gå med den lige efter den er blevet taget.
- Mellem klokken 2200-0800, skal lumbalpunkturen (det SORTE bæger) afleveres direkte i bioanalytikerens hånd. Når celletalet er kommet kontaktes vagthavende mikrobiolog på Rigshospitalet via deres omstilling på telefon ###TELEFON###. Hvis han/hun gerne vil have prøverne sendt så aftales der hvor meget han/hun vil have sendt og hvorhen. (Adresser: Rigshospitalets information ved hovedindgangen, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, eller Til Klinisk mikrobiologisk afdeling, ved prøvemodtagelsen, Julianne Mariesvej 22, 2100 København Ø). Prøverne sendes med taxi, som bestilles på telefon 99 eller 2-2875.
- Det dokumenteres i SP at prøven er udført.
- Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observere for lækage af indstiksstedet. Alle observationer dokumenteres i SP.
Med på stuen:
- Rullebord
- Skraldespand
- Kanylespand
- Hue
- Maske
- Steril overtrækskittel
- Lumbalbakke som indeholder;
Sterile hansker str: 6,5 - 7 - 7,5 - 8,5.
Sterilt afdækningsstykke med hul og uden hul.
1 flaske klorhexidinsprit 0,5 % farvet.
Lumbalkanyler 2 styk a 0,7 - 0,9 - 1,3.
4 spritswaps.
1 styk Mepore plaster.
1 Prøveglasholder.
4 Pakker sterile vatpinde.
5 sterile spidsglas (20 dråber i hver/1 ml)
Prøvesedler/prøver almindelig lumbalpunktur:
Der skal laves PTB i SP. BEMÆRK at PTB princippielt bør laves tidstro. HVIS man laver dem inden undersøgelsen, vil man ofte risikere, at prøven tolkes som værende for gammel, hvis undersøgelsen trækker ud.
Patologi: Der søges via Best/ord efter den ordinerede prøve (BLÅT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber)
Dyrkning: Der søges via afsnittets præferanceliste. (GRØNT bæger) (1-2 spidsglas med 20 dråber)
Celletælling: Der søges via afsnittets præferanceliste (prøven sendes ud af stuen ligså snart den er taget for at nå ned og analyseres indenfor 30 minuter) (SORT bæger) (2-3 spidsglas med 20 dråber)
Ekstra: Der tages et ekstra spidsglas fra, der sættes i køleskabet i skyllerummet, der skal skrives Navn, cpr, dato, og prøvemateriale på glasset). (GENNEMSIGTIGT bæger) (1 spidsglas med 20 dråber) SMIDES UD EFTER 48 TIMER, HVIS DET IKKE ER ANVENDT
Lejring af patient:
Patienten lejres på siden med ryggen helt ude ved sengekanten, benene trukket så langt op mod maven som muligt og hovedet bøjet ned mod brystet. Der skal stå et personale og hjælpe patienten til at få en så optimal stilling som muligt samt sikre at patienten ikke bevæger sig når lægen stikker. Hvis patienten er vågen kan man også lejre patienten siddende i sengen. Patienten skal have sænkede skuldre og falde helt sammen. Det er ofte ikke en fordel at patienten læner sig for meget frem, da dette giver mindre åbning mellem ryghvirvlerne. Husk dybe, langsomme vejrtrækninger.
Lokalisering af indstikssted:
Overkanten af crista iliaca på de to sider forbindes med en midtlinje der skærer omkring L4.
Indstiksstedet skal være under L2-niveau. Vælg det mellemrum, hvor der føles størst afstand mellem processus spinosus.
Procedure:
Når nu patienten og eller de pårørende er informeret, der er indhentet samtykke og der er taget højde for ricici. Så dækkes der sterilt op og pt lejres. Indstikssted lokaliseres og lægen iklæder sig sterilt. Punkturstedet desinficeres med klorhexidinsprit (ca 10 x 10 cm).
Der desinficeres 2 gange, med lufttøring efter hver afspritning.
Hulstykket anbringes over punkturstedet.
Hvis der bruges lokalanalgesi, så lægges den nu.
Der vælges kanyle, normalt vælges 0.9 mm til voksne og 0.7 mm til børn (husk børnekanyler er kortere).
Kanylens skæreflade rettes parallelt med ligamentum flavum og duras længdeforløbende fibre. På denne måde opnås der mindst mulig lækage af spinalvæske, derefter føres nålen langsomt let kranielt ind til subaraknoidalrummet, hvor modstanden pludselig forsvinder, når man passerer gennem dura. Stilletten udtrækkes, og man afventer at der kommer spinalvæske ud. Hvis der ikke kommer spinalvæske ud, må stilletten atter føres ind i kanylen, og retningen ændres lidt, til processen lykkes.
Der tages nu de prøveglas fra som der er blevet aftalt, med 20 dråber i hver.
Husk at der også skal tages en blodprøve hvor der måles Glucose (ABL-en kan bruges).
Når alle prøver er taget så tages nålen ud og den farvede sprit tøres af og plaster påsættes.
Patienten kan herefter lejres på ryggen igen, men der er ikke nogen krav på at man skal ligge ned efter prøven.
Basal monitorering efterfølgende med blodtryk og puls. Neurologiske ændringer observeres såsom svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændring, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne. Hvis der er hovedpine gives analgetika og patienten bør ligge ned, hvid dette er muligt. Observer for lækage af indstiksstedet.
Typiske spinalvæskefund:
Ved bakteriel meningitis: er væsken uklar, celletalet er 500-25000, hvoraf hovedparten af leukocytterne vil være neutrofile granulocytter (polynukleære). Glucosen er lav/normal og proteinet er højt.
Ved viral meningitis: er væsken klar, celletalet er 50-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære). Glucosen er høj og proteinet er normal/let forhøjet.
Ved tubercoløs og svampe meningitis, er væsken klar, celletalet er 25-1000, hvoraf hovedparten vil være lymfocyttypen (mononukleære), men her vil glucosen være særlig lav (mindre end 1/3 af P-glucosekoncentrationen normalt) og proteinet vil være højt.
Udvidet lumbalpunktur:
Hvis du vil have andre prøver ud over de spinalprøver, der analyseres på AHH, så kontaktes Klinisk biokemisk afdeling alternativt Infektionsmedicinsk afdeliing for rådgivning. Hvis du ønsker at undersøge nærmere, hvilke muligheder der forefindes på SSI, kan følgende link anvendes. WWW.SSI.dk/diagnostik/diagnostiskhaandbog
Hvis prøver skal sendes ud af huset, så aftal med Klinisk biokemisk afdeling om de sender prøven eller om man selv skal gøre dette. Vejledning til hvordan prøven skal pakkes kan findes via dette link.
www.ssi.dk/Diagnostik/Praktiske%20oplysninger/Emballering/Emballering%20af%20en%20enkelt%20proeve
Ansvar og organisering
Anæstesilægen er ansvarlig for at proceduren udføres i henhold til gældende hygiejniske retningslinjer, samt at ovenstående procedure bliver fulgt.
Sygeplejersken er ansvarlig for at de rette remedier er til stede og at prøverne sendes hensigsmæssigt.
Afdelingsledelsen er ansvarlig for at personalet er bekendt med vejledningen, samt at remedierne forefindes i afdelingen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Shorsh K., Binzer M. Lumbalpunktur. Ugeskrift for læger 2005;167
2. Heidenheim M.,Hansen HC., Stemdorff L et al. Procedurebogen, remedier og teknik. København; FADL's forlag 1989
3. Kjærsgaard E., Jørgensen N., Hippe E. Laboratorie undersøgelser, deres kemiske og kliniske betydning. København; FADL's forlag 2005
4. Schulze S., Schroder T., Basisbog i sygdomslære. København; Munksgaard 2005
5. Lebech AM., Meningitis purlenta. Instruks. Hvidovre Hospital > Infektionsmedicinske afdeling 2012, version 2
6. Rasmussen L., Klamer F., Johannessen T., Lægehåndbogen. Lumbalpunktur Publiceret den: 18 03 2010
7. www.SSI.dk >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Rekvirering af diagnostiske prøver > Rekvisitionsblanketter
8. www.SSI.dk >Diagnostik > Praktiske oplysninger vedr. diagnostik > Emballering > Emballering af en enkelt prøve
9. www.SSI.dk > Diagnostik > Diagnostikhaandbog
Akkrediteringsstandarder
Bilag