Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 58
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppe: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling.
Formål: At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling (analgesi) af gastroenterologiske patienter.
Indledning: Epidural analgesi er den bedste postoperative smertebehandling efter stor mavetarmkirurgi og er afdelingens foretrukne smertebehandlingsregime til disse operationer. Epidural analgesi reducerer desuden tiden med postoperativ ileus, risikoen for pulmonale komplikationer, opioidforbruget og letter mobiliseringen af patienterne. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.
Procedure: Se nedenfor.
Tilbage til top
Definitioner
Epidural smertebehandling består i en kontinuerlig infusion af et lokalanalgetikum typisk i kombination med et opioid givet via et kateter anlagt i epiduralrummet.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
LOP nr. 58a
Anæstesiologisk afdeling varetager tilsynsfunktion med patienter, der i det perioperative forløb har fået lagt et epiduralkateter.
Postoperativ epidural smertebehandling af gastroenterologiske patienter
Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:
- Hemikolectomi/sigmoideumresektion 2 døgn
- Eksplorativ laparotomi/åben kolorektal kirurgi 5 døgn
- Low anterior resektion/rektumekstirpation 3 døgn
- Total kolektomi/J-pouch 3 døgn
- Hartmanns operation 3-5 døgn
- Ventralhernie 2 døgn
- TAMIS/TaTME 2-3 døgn
- Laparoskopisk kirurgi hos patienter med: søvnapnøe, svær lungesygdom, kronisk opioidforbrug, høj konverteringsririsko, colitis ulcerosa eller Mb. Chron
Samtlige epiduralblokader vil blive anlagt thorakalt (niveau TH7-10) af anæstesiafdelingen.
Behandlingsmål
Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen af Akut Smerteenhed, og derefter kun ved behov. Undtaget fra dette er patienter indlagt på børneafdelingen, der tilses dagligt ligesom patienter med særligt komplekse smerteproblematikker kan tilbydes dagligt tilsyn. Ved tilsynet vurderes epiduralblokadens effekt og ved insufficient smertelindring vurderes indikation for supplerende behandling eller omlæggelse af epiduralkateter. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP nr. 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6).
Epiduralblanding
Den foretrukne epiduralblanding består af
- bupivacain 2.5 mg/ml + morfin 50 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Ved morfin-intolerans findes alternativet
- bupivacain 2.5 mg/ml + sufentanil 1 mikrogr/ml, med infusionshastighed 4 ml/time
Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut Smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog (25-531, 25-532).
Observation af epiduralkatetret
Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.
Problemer knyttet til epiduralblokade
1. Blodtryksfald ved mobilisering
Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:
Ved alment upåvirket patient kan langsom og tålmodig mobilisering fortsætte under tæt observation af BT.
Ved alment påvirket patient: mobilisering stoppes.
2. Blodtryksfald efter indgift af medicinbolus i epiduralkateteret.
Er forventeligt. Ved alment påvirket patient gøres som ovenfor. BT monitoreres indtil normalisering af BT og patienten er velbefindende.
3. Motorisk blokade af underekstremiteterne
Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigst ses dog at patienten er motorisk begrænset på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:
- Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering. Husk, at infusionen skal genoptages for at undgå smertegennembrud.
-
Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut neurologisk tilsyn og akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter ikke få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i 5 dage før det skiftes ud eller seponeres.
3. Kvalme og opkastninger
Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi, det kirurgiske traume samt tarmparalyse. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:
- Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
- Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
- DHB 0.625 mg iv, kan gentages
- Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta eller ren bupivacain
4. Andre bivirkninger
- Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller mest sandsynligt systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.2-0.4 mg iv, kan gentages (obs. smertegennembrud). Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
- Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
- Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Tavegyl 2 mg p.o.
5. Restsmerter
Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:
- Akut smerteenhed går tilsyn på alle patienter med epiduralkateter på 1. postoperative dag.
- Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
- Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 6 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
- Akut smerteenhed kan supplere med yderligere bolus og justere infusionshastigheden.
- Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet.
- Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.
- Patientens vanlige smertebehandling skal fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid ved behov opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.
LOP nr. 58b
POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING
INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER
Indstiksstedet
- Daglig sikring af, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud.
- Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
- Ved skift af forbinding observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.
- Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).
Bakteriefilter og slanger
- Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
- Bakteriefiltret og tilførelsesslanger skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
Bolus-injektioner i epiduralkatetret
- Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
- Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løsn plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, om skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.
Seponering af epiduralkatetret
- Plaster fjernes og epiduralkateteret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres. Ved seponering af epiduralkateteret skal der tages hensyn til evt. AK-behandling jvf. vejledningen: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk) s. 77 og 78.
-
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Ansvar: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og gastroenterologisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen ovenfor.
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Miller's Anesthesia Expert Consult. 9th edition.
PRAB_2016_WEB.pdf (dsth.dk)
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top