C: Shock - børn, intensiv

At sikre ensartet behandling af børn med cirkulatorisk svigt efter bedste gældende standarder og evidens.

Tilbage til top

Sundhedspersonale på Intensiv afdeling 542 AHH, der modtager og behandler kritisk syge børn med cirkulatorisk svigt.

Tilbage til top

Shock: Klinisk syndrom med utilstrækkeligt vævs perfusion og cellulært ilttilbud.

MA: Metabolisk acidose.

DIC: Dissemineret intravaskulær coagulation

Tilbage til top

Håndtering af shock hos børn er ikke omfattet af en SFR-vejledning, men nedenstående artikler fra UpToDate (se under referencer nedenfor) kommer ret godt rundt om emnet. Der findes en separat SFR-vejledning om sepsis hos børn "SFR Pædiatri. ”Sepsis – hos børn mellem 4 uger og 18 år”. Vers. 5. 2022" (se under referencer).​​​​​

Shock er en fællesbetegnelse for tilstande med kredsløbssvigt der ikke kan imødekomme kroppens metaboliske behov. Det er et fysiologisk kontinuum der initialt er reversibelt, men som ubehandlet kan medføre hypotension, hypoperfusion samt multi-organ-dysfunktions-syndrom (MODS) og ultimativt død. Hurtig initial behandling og identifikation af ætiologi samt målrettet terapi er essentiel for at minimere morbiditet og mortalitet.

Det er vigtigt at identificere shock type (hypovolæmisk, kardiogent, obstruktivt, distributivt) og baggrund (ex. distributivt septisk shock shock pba. infektion), idet behandlingen afhænger af underliggende årsag. Hyppigste årsager til shock hos børn er sepsis og hypovolæmi.

Blandingsformer forekommer, ex. septisk shock med hypotension gr. vasoplegi, intravaskulær hypovolæmi gr. kapillærlækage og pumpesvigt gr. svær metabolisk acidose.

###TABEL_1###

 

Diagnosen er klinisk med tegn på organdysfunktion (nedsat perfusion) og evt. tegn på underliggende årsag (infektion, anafylaksi, blødning etc).

Kliniske tegn på shock kan være CNS: påvirket bevidsthed. RESP: takypnø. CIRK: takykardi. REN: oliguri. HUD: varm/blussende m. kort crt eller kølig/marmoreret m. forlænget crt. ØVRIG ORGAN PÅVIRKNING  (lever, koagulation, etc.). Lavt blodtryk og/eller forhøjet laktat er ikke påkrævet for diagnosen men alvorlige tegn.

Diff. diagnostisk bør overvejes de forskellige årsager til shock, specielt hvis barnet ikke retter sig på den iværksatte behandling.

Behandling af shock følger initial vanlig ABCDE-tilgang og stabilisering med fokus på tidlig korrekt diagnose, organunderstøttende behandling samt identifikation af shock type og baggrund så den kausale behandling kan målrettes. Se også bilag a - c nedenfor. 

 

Nedenfor kort operationel oversigt om håndteringen af shock hos børn på intensiv afdeling 542 AHH, opdelt i 4 områder. Findes også under bilag.

 

###TABEL_2###

 

 

Medicin relevant for denne patientkategori:

- Noradrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva 

- Adrenalin infusionsvæske 10 ug/ml, 1 mg opløses i 100 ml isoton NaCl, vasoactiva

- SoluCortef 100 mg/ml, pulver og solvens til injektionsvæske, v. binyrebarkinsuff.

- NatriumBikarbonat 1 mmol/ml, v. svær metabolisk acidose

- S-Ketamin 25 mg/ml, sedativa

- Antibiotika iv, v. septisk shock

- Akutbakke børn intensiv

 

 

 

 

 

ad GENERELT                                                                                                                                              

Fælles er initial ABCDE-vurdering og stabilisering med identifikation af shock type og årsag så målrettet kausal behandling kan iværksættes baseret på fysiologiske og kliniske mål. Eksempelvis

• AB beh og fokus jagt ved septisk shock
• afbrydelse af yderligere eksposition for udløsende allergen ved anafylaktisk shock
• blødningskontrol ved hypovolæmisk hæmoragisk shock.

Ved obstruktivt shock kan det være livreddende med

• akut perikardiocentese ved tamponade
• trombolyse/trombektomi ved lungeemboli
• aflastning ved trykpneumothorax.

Ved kritisk syg i neonatal perioden med mulig ductus-afhængig medfødt hjertesygdom kan Alprostadil infusion (0.05 – 0.1 µg/kg/min) være livsreddende - i samråd med neonatal BV

Akut bedside ultralyd i erfarne hænder kan være en hjælp til diagnostik og terapi ved flere shock tilstande (pneumothorax, tamponade, hypovolæmi etc).

 

Centralt i shock behandlingen er tidlig adækvat administration af volumen og vasoactiva mhp. genoprettelse af cirkulation og hindring af overgang til inkompenseret shock fase, MODS og ultimativ død.

0 - 5 min                            

- ABCDE-vurdering.

- Identifikation af shock type og årsag.

- Livreddende tiltag (ex. Adr v. anafylaktisk shock, aflastning v. trykpnt etc)

5 - 15 min                          

- Intravaskulær adgang.

- Volumen terapi opstartet, første 1-2 boli givet.

- Balanceret transfusion ved livstruende blødning.

- AB ved mistanke om bakteriel meningitis (indenfor 15 min)

15 - 60 min                        

- Yderligere volumen terapi

- Opstart vasoactiva ved væske-refraktært shock (tidligere v. svært shock)

- AB ved septisk shock (indenfor 60 min)

 

ad VOLUMEN                                                                                                                                                

Volumen anvendes mhp. at opnå tilstrækkelig intravaskulær volumen (preload). Type og mængde afhænger af den underliggende årsag til shock. Default er 10 ml/kg med bedside klniksk revurdering efter hver bolus. Større volumen behov ved hypovolæmisk og anafylaktisk shock (20 ml/kg). Mindre volumen behov ved kardiogent shock (5 ml/kg). Undgå overhydrering, hepatomegali, dyspnø, faldende sat, krepitation lunger.

Udgangspunkt er krystalloider, ved større mængder balanceret ex. Ringer-Acetat for at undgå hyper chloræmisk acidose. Human albumin også en option. Ved akut livstruende blødning anv. balanceret tranfusion, boli a 10 ml/kg (4 - 4 - 2). TXA 20 mg/kg. Vejledt af klinik, Hb og hæmostase monitorering.

Lidco kan bruges til børn efter vanlige principper for voksne. Væskebolus med krystalloid/human albumin 3 ml/kg. Lidco monitorering skal ikke stå i vejen for vanlige retningslinjer for resuscitation af børn.

 

ad VASOACTIVA                                                                                                                                          

Vasoaktiv behandling opstartes ved væske-refraktært shock (omkring +40 ml/kg). Kan opstartes samtidig med væske ved svært shock. Type og mængde afhænger af den underliggende årsag.

Førstevalg er enten Noradrenalin (”varmt shock”) eller Adrenalin (”koldt shock”). Begge kan gives i perifert venflon eller IO i ventetiden på etablering af central venøs adgang (op til 0.2 µg/kg/min). Dopamin anbefales ikke mere med mindre ADR eller NA ikke tilgængeligt. Dobutamin ved kardiogent shock forudsat preload afhængighed forsøgt kompenseret.

 

Infusion Adrenalin/Noradrenalin

Blandingsforslag i den akutte situation: 1 mg opblandes i 100 ml NaCl 0.9% > konc. 10 µg/ml. Infusionen startes i ml/t svt. 1/3 af barnets vægt i kg. Dette svarer til ca. 0.05 µg/kg/min. Interval: 0.05 – 1.0 µg/kg/min. 

Eksempel: et barn på 24 kg opstartes på 8 ml/t, titreres til effekt.

 

Infusion Dobutamin

Blandingsforslag: Dobutamin 6 mg x barnets vægt (kg) opblandes til i alt 100 ml med isoton NaCl. Infusion 1 ml/t = 1 µg/kg/minut

• Startdosis: 5 µg/kg/min.
• Interval:      220 µg/kg/min
• Max dosis: 40 µg/kg/min

Obs. Evt. behov supplerende Noradrenalin for at modvirke Dobutamins vasodilaterende effekt. 

 

Escape bolus Adrenalin

Blandingsforslag i den akutte situation: 1 mg opblandes i 100 ml NaCl 0.9% > konc. 10 µg/ml. Start dosis 0.1 µg/kg PN (øges ved behov).

Eksempel et barn på 10 kg: 1 mikrogram PN (0.1 ml á 10 µg/ml).

 

 

ad SPECIFIKKE TILTAG                                                                                                                               

Steroid

Shock-reversal SoluCortef (hydrocortison), gives på det kliniske billede med fortsat cirkulatorisk kollaps trods volumen og vasoactiva. Forudgående måling af se-cortisol ej nødvendig. Solu-Cortef iv 2 mg/kg (max 100 mg) efterfulgt af 1 mg/kg hver 6 time.

 

Tilbage til top

Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.

Tilbage til top

Shock

1. Pomerantz WJ. Pathophysiology and classification of shock in children. UpToDate. 2022

2. Waltzman M. Initial evaluation of shock in children. UpToDate. 2022

3. Waltzman M. Initial management of shock in children. UpToDate. 2022

Anafylaksi

4. National Behandlingsvejledning (NBV) for anafylaksi hos voksne og børn. 2021.

Septisk

5. SFR Pædiatri. ”Sepsis – hos børn mellem 4 uger og 18 år”. Vers. 5. 2022

6. Weiss SL. Septic shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first hour). UpToDate. 2021

7. Weiss SL. Septic shock in children: Ongoing management after resuscitation. UpToDate. 2021

Lungeemboli

8. Tuckuviene R et al. Tromboser hos børn: Diagnostik og antitrombotisk behandling. DPS. 2016

9. Tuckuviene R et al. Vejledning i diagnostik og behandling af tromboser hos børn. RegN, PRI. 2022

Medfødt hjertesygdom

10. Altman CA. Identifying newborns with critical congenital heart disease. UpToDate. 2022

Tilbage til top

LOP nr. 329a. Shock børn intensiv flowchart.pdf

LOP nr. 329b. Håndtering af septisk shock hos børn.pdf

LOP nr. 329c. Håndtering af anafylaktisk shock hos børn.pdf

 

Tilbage til top