Indledende sygeplejevurdering (ISV) for Akutmodtagelsens korttidsindlagte patienter

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

 

At fastlægge retningslinjer for hvilke områder af den indledende sygeplejevurdering (ISV), der skal dokumenteres i Sundhedsplatformen, for de patienter der udskrives fra Akutmodtagelsen - dvs. korttidsindlagte patienter.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Plejepersonale i Akutmodtagelsen.

Tilbage til top

Definitioner

Korttidsindlagte patienter: Patienter der IKKE overflyttes til stamafdeling, dvs patienter der udskrives direkte fra Akutmodtagelsen også med ophold over 24 timer.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Nedenstående liste beskriver de vurderingsområder, der som minimum SKAL udfyldes i den indledende sygeplejevurdering (ISV) hos de korttidsindlagte patienter i Akutmodtagelsen:

Under Triagefane:

  • Identifikation
  • Henvendelsesårsag
  • EWS
  • Smertescore: VAS + evt. revurdering
  • Glasgow Coma Skala (GCS)
  • Smitterisiko (MRSA)
  • Gastroenteritis
  • Triage/Sepsis – husk at afslutte med Triage fuldført

Under Navigatorfane:

  • Ejendele
  • Bevidstheds-/neurologivurdering
  • Respirationsvurdering
  • Cirkulationsvurdering
  • Funktionsevnevurdering
  • Social vurdering (Pårørende noteres, hjemlig status og evt. børn/dyr)
  • Hud og slimhinder (evt Præscreening tryksårsrisiko)
  • B-CAM scoring 

Dokumenteres HVIS relevant for korttidsindlæggelsen:

  • Motion
  • Sanser        
  • Udskillelse
  • Søvn og hvile
  • Åndeligt og kulturelt         
  • Seksualitet    
  • Kommunikation
  • Ernæringsscreening
  • Psykisk         
  • Psykosocial
  • Højde og vægt dokumenteres under vurderingsskemaer (Screeninger) eller øverst i højre hjørne på journalsiden                 

Den indledende sygeplejevurdering, er et værktøj til at identificere og dokumentere releavnte oplysninger i forhold til det enkelte patientforløb. Den indledende sygeplejevurdering hos de kortttidsindlagte patienter i Akutmodtagelsen stiller således krav til, at plejepersonalet selvstændigt kan identificere og dokumentere patientens akutuelle behov for behandling og pleje.

Den modtagende sygeplejerske skal ved modtagelsen af patienten derfor altid vurdere, om det er relevant at udfylde andre punkter i den indledende sygeplejevurdering.

 

Patienter, der indlægges fra 536 til 534, betragtes som korttidsindlagte patienter. Det er forventet, at personalet på 536 som minimum beskriver de ovennævnte sygeplejevurderinger under triagefanen samt de udvalgte vurderingsområder under navigatorfanen inden overflytning finder sted.

 

Det tilstræbes, at akutmodtagelsens patienter, der overflyttes til stamafdeling, har fået foretaget fuld ISV inden overflytning. Det er den pågældende sygeplejerske, der har ansvaret for patienten, der er forpligtet til at sørge for at dette er udført inden overflytning til stamafsnit.

Se evt under påkrævet dokumentation (Påkr. dok.) i Sygepleje-dok, hvor man vil kunne se, hvilke/n dokumentation, der mangler at blive fuldført.

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvar for at den enkelte medarbejder har kendskab til vejledningen. Klinisk sygeplejespecialist og udviklingssygeplejersker har ansvar for implementering af vejledningen. Der bliver løbende foretaget kontrol ved hjælp af lokale audits.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag