Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Vejledningen skal understøtte patientbehandling og kommunikation mellem det præhospitale område og modtagende afdelinger i Region Hovedstaden. Vejledningen skal også sikre komplethed og ensartethed i journalføring og tilgodese journalføringskrav i lovgivning og akkrediteringsstandarder.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden.

Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP.

Tilbage til top

Definitioner

Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.

Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge.

Præhospital patientjournal (PPJ): En præhospital patientjournal indeholder optegnelser, som oplyser om patientens tilstand og diagnostik samt udførte undersøgelser, behandlinger og observationer. Et optaget Elektrokardiogram (EKG) henregnes til journalmateriale. Patienten har én elektronisk præhospital journal i hvilken såvel ambulancepersonalet som eventuel involveret akutlæge journalfører.

Som udgangspunkt føres PPJ elektronisk. Såfremt der er driftsnedbrud, anvendes særskilt papirudgave af henholdsvis ambulance- og akutlægebilsjournal.

CPPJ: Central præhospital patientjournal. Anvendes på AMK pladsen og af Akutmodtagelser

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Hvornår skal der oprettes en præhospital patientjournal

Der skal oprettes en præhospital patientjournal ved alle patientkontakter i ambulancetjenesten (kørsel A, B og C), som medfører en vurdering eller behandling.

Ved C-kørsler kan ambulancemandskabet udfylde den præhospitale patientjournal, som defineret nedenfor, hvis følgende kriterier alle er opfyldt:

Transporten er en ren hjemkørsel fra en behandlingsinstitution til hjemmet efter endt behandling.
Transporten gennemføres uden ledsagende instruktioner fra afsendende afdeling om særlige forhold.
Den ansvarlige behandler på køretøjet vurderer patienten helt upåfaldende.

I disse tilfælde kan den præhospitale patientjournal udfyldes således:

Dato/tid.
Rekvireringsnummer/kørselsnummer.
Rekvisitionsform (kørsel C).
Afhentnings- og afleveringsdestination.
Pårørende med under transporten eller i hjemmet.

Det er ambulancemandskabets ansvar at vurdere, hvorvidt patienten er helt upåfaldende.

Såfremt dette ikke er tilfældet, skal den præhospitale patientjournal føres efter de sædvanlige principper i denne vejledning, herunder observation af vitalparametre.

2. Følgende har adgang til den præhospitale patientjournal

Patienten har som udgangspunkt aktindsigt i egen journal (jf. VIP-vejledning: Aktindsigt i patientjournaler).
Personale, der er eller har været aktivt involveret i det aktuelle patientforløb.
Personer, der er udpegede til at gennemføre kvalitetskontrol, herunder af journaldokumentation og journalisering.
Projektledere og -medarbejdere i virksomhedens godkendte forskningsprojekter.

Adgang herudover kræver patientens informerede samtykke.

2.1 Hvilke faggrupper noterer i den præhospitale patientjournal

Ambulancemandskab.
Læger med funktion på akutlægebiler.

3. Opbevaring af den præhospitale patientjournal

3.1 Opbevaring

Den elektroniske præhospitale patientjournal opbevares på en central server.

Såfremt der udarbejdes papirjournal, skal denne opbevares utilgængeligt for uvedkommende under det aktuelle behandlingsforløb, og ved arkivering skal den opbevares bag lås.

Journalen skal opbevares mindst 10 år regnet fra det sidste notat i journalen.

Herefter følges statens arkivregler jf. VIP-vejledning: Patientjournaler og patientdata - bevaringskrav samt opbevaring ved fusion af afdelinger, i ude- og samarbejdsfunktioner.

4. Arbejdsgange i forbindelse med PPJ - elektronisk

4.1. Journalføring og ansvar

PPJ er patientens journal som både ambulancepersonale og eventuelt involveret akutlæge udfylder.
Alle indtastninger logges automatisk med bruger ID på den person, som er logget på PPJ.
Journalføringen vil almindeligvis være forankret hos ambulancepersonalet, således at det primært er ambulancemandskabet, der fører journalen eventuelt suppleret af indtastninger af involveret akutlæge.
Det er imidlertid den højeste sundhedsfaglige kompetence, som har det overordnede ansvar for, at journalen er fyldestgørende udfyldt for den periode, vedkommende er involveret.
Denne bør derfor almindeligvis gennemse og supplere journalen, før man melder fri på vognterminalen med henblik på at sikre sig, at journalen er fyldestgørende.

4.2. Patienter, som forbliver på skadestedet

PPJ udfyldes som beskrevet i denne vejledning. Der efterlades intet journalmateriale hos patienten. Hvis patienten beder om aktindsigt, kan denne rette henvendelse til ###EMAIL###.

4.3. Patienter erklæret døde uden sikre dødstegn

PPJ udfyldes som beskrevet i denne vejledning. Patienten påføres indscannet PPJ armbånd med navn og cpr.nr noteret med kuglepen på armbåndet. Der efterlades intet journalmateriale hos patienten.

4.4. Patienter med sikre dødstegn

PPJ udfyldes som beskrevet i denne vejledning. Patienten påføres indscannet PPJ armbånd med navn og cpr.nr noteret med kuglepen på armbåndet. Der efterlades intet journalmateriale hos patienten.

4.5. Undladelse af genoplivning

I den præhospitale patientjournal skal det dokumenteres, såfremt der er truffet beslutning om, at der ikke skal forsøges genoplivning i tilfælde af hjertestop. Dokumentationen foretages konkret ved, at der med det indbyggede kamera i PPJ-tablet, tages billede af det journalafsnit i patientens journal, som beskriver, at der ikke skal forsøges genoplivning i tilfælde af hjertestop. Det er den behandlingsansvarlige læges ansvar, at journalnotatet er gældende.

PPJ udfyldes i øvrigt som beskrevet i denne vejledning. Der efterlades intet journalmateriale hos patienten.

5. Arbejdsgange i forbindelse med PPJ - papirudgave

5.1. Såfremt der udarbejdes papirjournal gælder følgende:

En kopi af den præhospitale patientjournal skal følge patienten herunder patienter afgået ved døden ved indbringelse til hospital eller morgue og udgør en del af patientens hospitalsjournal.
Ved afslutning af behandlingen på stedet beholder patienten en kopi af den præhospitale patientjournal.
Ved interhospitale overflytninger skal en kopi af den præhospitale patientjournal og en evt. transportjournal følge patienten.
En kopi af den præhospitale patientjournal medbringes til egen ambulancestation/akutlægebilsbase for eget kvalitetsarbejde. Regler for opbevaring af journal forefindes i egen organisation.
Journalkopier, der ikke er afleveret, og som indeholder personhenførbare oplysninger, herunder adresse, skal makuleres på hospital eller base.
Se evt. VIP-vejledning: Utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser, identifikation, rapportering, sagsbehandling, analyse og læring af.

6. Indhold i den præhospitale patientjournal

6.1 Generelle krav til præhospital patientjournalføring

Inhabile patienter, som ikke selv kan identificere sig, påføres indscannet PPJ-armbånd med navn og CPR-nummer noteret med kuglepen på armbåndet, og stregkoden indscannes med PPJ tablet. PPJ-armbåndet er herefter entydigt forbundet med den tilhørende præhospitale patientjournal, i det aktuelle patientforløb.
I beredskabssituationer med flere patienter, påføres alle ambulanceindbragte patienter PPJ-armbånd med navn og CPR-nummer noteret med kuglepen på armbåndet.
Om muligt entydig identifikation af patienten, herunder navn og CPR-nummer.
Hvis det ikke er muligt at foretage sikker identifikation, skal det fremgå af journalen.
Udlændinges identitet dokumenteres ved fødselsdato og navn. Se evt. VIP-instruks: Identifikation af patienter præhospitalt.
Årsagen til den aktuelle patientkontakt, herunder anamnese/sygehistorie dvs. om muligt aktuelle symptomer relateret til årsagen for kontakten.
Oplysning om patientens informerede samtykke.
Den primære vurdering og løbende revurderinger, herunder:
- Resultat af observation og undersøgelse, herunder registrering af målte vitalparametre
- Oplysninger om overfølsomhed/allergi
- Vurdering af smerter
- Vurdering af bevidsthedsniveau
- Aktuel medicinstatus: Om muligt medbringes aktuel medicinliste eller medicin.
Udført behandling.
Dokumentation, såfremt patienten afviser behandling eller ikke ønsker transport.
Tidsangivelse:
- Alle notater dateres automatisk med dato/måned/år, klokkeslæt og identifikation på journalfører. Hvis der er betydende forskel mellem tidspunkt for vurdering og notering, kan klokkeslæt korrigeres manuelt.
Hvis der anvendes forkortelser, skal de være entydige og generelt anvendte.
Involvering af akutlæge i patientbehandlingen.

7. Afslutning af et patientforløb på stedet

Se pkt. 4.2 og 5.1. samt VIP-instruks: Afslutning af den præhospitale indsats på stedet.

8. Overdragelse af patient på hospital

Overdragelsen afsluttes med, at afgivende og modtagende personale er enige om, at ansvaret for patienten er overdraget ud fra principperne for sikker mundtlig kommunikation. Se evt. VIP-instruks: Overdragelse af behandlingsansvar, præhospital.

PPJ armbånd fjernes efter overdragelse har fundet sted og registeret som ankommet på hospitalet.

9. Konkret udfyldelse af PPJ

Se bilag:

Skema, konkret udfyldelse af PPJ.pdf
Instruks for PPJ større hændelser_national_2023.docx
VIP-vejledning: Akutlægebilsjournal, Udfyldelse af.

10. Brug af CPPJ.

I vedhæftede bilag Vejledning i brug af Central PPJ for AMK læger, vers 7. 17.06.20.pdf , er beskrevet hvorledes opslag og dokumentation i CPPJ foretages af AMK læger, herunder brug af CPPJ modulet for "Større hændelser".

11. Behandlingsmodulet i PPJ - Større hændelser

Der henvises til bilag: Instruks for PPJ større hændelser_national -juli 2019.pdf

Se herunder Actioncard i slutningen af dette bilag.

Se instruktionsvideo for basal brug af Behandlingspladsmodul i PPJ: https://region-hovedstaden-ekstern.23video.com/secret/52989947/6648d1abcc9bd89064d12038b9766d78

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ambulanceansvarlig overlæge i Akutberedskabet er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen i ambulanceberedskabet. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet.

Sektionsledere ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen blandt personalet, der varetager tjeneste ved akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer.

Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke.

Tilbage til top