Akutte obstetriske tilstande, Præhospital håndtering af

LyoPlas, præhospitalt

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Instruksen beskriver en række akutte tilstande i forbindelse med graviditet og fødsel og den tilhørende akutte behandling.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser.

Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP.

Tilbage til top

Definitioner

Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.

Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Håndtering af akutte obstetriske tilstande varetages i henhold til egen kompetenceprofil/uddannelsesniveau og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser.

Akutlægebil skal rekvireres til alle ikke-normale fødselsforløb/akutte obstetriske komplikationer. Håndtering af obstetriske komplikationer er en lægelig opgave.

Normal fødsel

Det normale fødselsforløb, herunder forhold vedrørende håndgreb som fødselshjælper, afnavling og efterbyrdsfasen forudsættes kendt.

Akutte obstetriske tilstande, generelt
Der henvises til VIP-instruks: Vurdering, revurdering og observation af præhospital patient. Endvidere indhentes følgende anamnestiske oplysninger:

• Gestationsalder / termin
• Tidligere fødsler / sectio
• Graviditetsforløb
• Komplicerende lidelser som comorbiditet af betydning hos gravide (f.eks. DM og hjertesygdom)
• Livstegn
• Vandafgang
• Veer / Pressetrang
• Smerter
• Blødning
• Feber

Fælles for alle alvorlige, akutte obstetriske situationer

Ikke-lægeligt præhospitalt personale skal tilkalde akutlægebil eller kontakte AMK-læge mhp rådgivning. Visitation og konference med in-hospitale læger er en opgave for AMK-læge eller akutlægebil.

Involvér obstetrisk ekspertise tidligt. Ring hurtigst muligt til obstetrisk bagvagt evt. allerede ved meldingen. 

Vær opmærksom på korrekt visitation fra start.

Vurder i samråd med obstetriker om patienten mest hensigtsmæssigt modtages i akutmodtagelsen eller alternativt skal køres direkte til føde- eller operationsgang.

Overflyt aldrig kritisk syg mor af hensyn til barnet. Moderens tilstand prioriteres forud for barnet.

Ikke-graviditetsrelaterede akutte lidelser

Som hovedregel vil obstetriske patienter skulle behandles for akutte lidelser, der ikke har med graviditeten at gøre, som enhver anden patient under hensyntagen til visse medikamenters kontraindikation ved graviditet. Ved livstruende sygdom har behandling af den gravide højeste prioritet og føtale kontraindikationer må dermed vægtes mindre.

Visitationskriterier vedrørende specialiserede funktioner

Rigshospitalet:

• højtspecialiserede fødsler
• truende ekstremt tidlig fødsel (tidligere end 28 uger og senere end 22+0 uger)
• hjertesyge, diabetes, immuniserede, transplanterede, autoimmun trombocytopeni, svære neurologiske sygdomme, paratetraplegi
• alvorlig sygdom hos fostret, mangefoldsgraviditeter, monoamniotiske graviditeter

Hvidovre Hospital:

• HIV
• gastric bypass-opererede

Herlev Hospital:

• gravide med hæmoglobinopatier

Graviditet og traume

Følgende specielle forhold gør sig gældende ved vurdering og håndtering af den gravide traumepatient:

• Airway
  • Øget aspirationsrisiko
  • Per definition potentiel vanskelig luftvej
• Breathing
  • Øget iltforbrug og hurtigere desaturering.
  • Ilt på maske med reservoir til ALLE.
• Circulation
  • Øget blodvolumen med fysiologisk anæmi.
  • Blodtryksfald (hypovolæmi) medfører nedsat placenta perfusion.
  • Alle synligt gravide har risiko for vena cava compression og bør lejres i venstre sideleje.
  • Uterusruptur er i tillæg til vanlige årsager en mulig årsag til hypovolæmisk shock (smerter, defense, abnormal lejring af fosteret)
• Disability
  • Eklampsi mulig årsag til traumet (meget sjælden)
• Visitation
  • Til sted med obstetrisk og neonatal ekspertise
  • Graviditet oplyses ved melding til modtagende enhed

Ekstrauterin graviditet

”Enhver kvinde i den fødedygtige alder er (ekstrauterint) gravid, indtil det modsatte er bevist…”

Symptomer:

• Stærke smerter.
• Evt. pletblødning.
• Menostasi.
• Evt. shock.

Håndtering: Som blødende patient.

Svær præeklampsi/eklampsi

Ses typisk først efter ca. 24. uge.

Definition/symptomer: Diastolisk BT ≥110 mm Hg og/eller Systolisk BT ≥ 160 mm Hg og/eller forekomst af subjektive symptomer og abnorme laboratoriefund som følge af organpåvirkning:

• CNS:
  • Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (eklampsi)
• Kredsløb:
  • Dyspnø, Trykken for brystet
• Lever:
  • Smerter i epigastriet, opkastninger

Akut behandling af hypertensiv krise (BT ≥ 160/110 mm Hg)

• Labetalol (Trandate) iv (akutlægebil):
  • 5-10 mg derefter 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg langsomt iv. med 10. min. interval (max 220 mg).
  • CAVE: Svær Astma og mb.cordis incomp.
  • CAVE: Aldrig DBT < 90 mmHg af hensyn til den placentare gennemblødning.

Behandling ved kramper (eklampsi) eller krampeprofylaktisk behandling ved svær præeklampsi

(højt BT, kvalme, opkastning, sitren, uro og/eller svær hovedpine)

• Magnesiumsulfat (akutlægebil):
  • Bolus: 20 mmol i 50 ml NaCl over 5 minutter iv. Kan gentages i halv dosis ved gentagende/vedvarende kramper.
  • Vedligeholdelsesinfusion ved længere transporttid: 10 mmol i 50 ml NaCl 20 ml/t.
  • OBS! Der gives IKKE diazepam ved eklampsi.

Blødning i graviditeten

Kraftig vaginalblødning i graviditeten skyldes stort set altid:

• Abortus spontaneus / imminens
• Placenta prævia:
  • Smertefri.
  • Patienten kender ofte diagnosen.
• Abruptio placentae:
  • Ofte smerter.
  • Øm og irritabel evt. ”stenhård” uterus.
  • Evt. præchokeret.

Håndtering:

• Som blødende patient.
• Lejring i venstre sideleje.
• OBS ofte påvirket barn.

Navlesnorsfremfald

Håndtering:

• Trendelenburg.
• Hold ledende fosterdel mest mulig oppe med en hånd i vagina.
• Tokolyse:
  • Injektion Salbutamol (Ventoline®) 0,25 mg im./sc. eller 0,1 mg langsomt iv (akutlægebil). Dosis kan eventelt gentages.
  • Nitroglycerin sublingualt kan anvendes undtagelsesvis (akutlægebil), hvis ikke man kan etablere IV-adgang til Salbutamol (Ventoline®) injektion, og man ikke kan afvente effekten af im. Salbutamol (Ventoline®) 0,25 mg
  • CAVE: Tokolyse er kontraindiceret ved abruptio placenta (konstant toniseret ”stenhård” øm uterus, evt. ledsaget af vaginalblødning).
• Forebebyggelse af navlesnorsfremfald, se afsnit vedr. vandafgang.

Blødning efter fødslen

• Profylaktisk mod post partum blødning gives til alle fødende Syntocinon 10 IE im eller 5 IE langsomt iv efter barnets fødsel (akutlægebil). Kan gentages ved blødning.
• Ved kraftig vaginal blødning efter fødslen udføres manuel kompression af uterus (kugles)
• Ved estimeret blødning over 500 ml suppleres ovenstående med Tranexamsyre 1g iv langsomt (akutlægebil). OBS: Kontraindikationer (promedicin.dk).
• Placenta fødes ved at kugle uterus og trække let, men konstant i navlesnoren.
• Ved fortsat blødning efter placentas fødsel holdes uterus anteflekteret mod symfysen med ydre hånd, mens den anden hånd knyttes og indføres i vagina og presses op mod nedre segment i fornix posterior (bimanuel kompression af uterus).
• Ved behov for blodkomponenter, gives Lyoplas og calcium, jf. VIP: LyoPlas, præhospitalt

Fastsiddende skulder

Definition: Skulderen er fanget bag symfysen efter caputs fødsel. Skuldrene kan ikke forløses ved standard håndgreb.

Håndtering:

• Tidlig konference med obstetriker (akutlægebil).
• Bagdelen trækkes ud til kanten af fladt leje. Herefter forsøges:

1. Patientens knæ presses af hjælper mod patientens bryst parallelt med hinanden, ikke udad.
2. Der appliceres et samtidigt suprapubisk tryk med håndroden lige over symfysen.

Vandafgang

Gravide med vandafgang og følgende tilstande skal altid bæres og transporteres liggende:

1. Foster i underkropspræsentation, tværleje, skråleje, samt erkendt ustabilt leje.

2. Tvillingegraviditet

3. Fødsel før uge 37 + 0 uger

OBS:

• Transport på evakueringsstol må ikke ske, da presset på fostret vil være det samme som i stående position.

• Transport på båre skal foregå i liggende position – helst i venstre sideleje. Hovedgærdet må ikke rejses, da den siddende position på båren forårsager samme pres på fostret som i stående position.

• Såfremt det grundet de fysiske forhold på patientens adresse ikke er muligt at bære patienten til båren, tages kontakt til fødeafdelingen mhp. rådgivning.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Delegation

Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere, paramedicinere, lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.

Implementering

Cheflæge i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udarbejdelse, implementering og vedligeholdelse af denne vejledning.

Sektionslederne i afdeling for Ambulance i Region Hovedstadens Akutberedskab er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til vejledningen blandt personalet, der varetager tjeneste ved ambulancer, akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer i afdelingen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet.

Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden, har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Guidelines - www.dsog.dk
• Ars Pariendi – håndgreb og akut behandling ved fødsler [Management and manoeuvres in obstetric emergencies], Munksgaard, Denmark 2011 ISBN-13:978-87-628-0795-2.  Editors: Jette Led Sørensen, Tom Weber, Bent Ottesen
• The European Trauma Course Manual Edition 3.0. I høring og godkendt af obstetriske speciallæger: Jette Led Sørensen, Birgit Bødker, Marianne Johansen
• VIP: Vandafgang, transport til fødeafdelingen

Tilbage til top

Bilag

Ingen

 

Tilbage til top